医保控费职责

㈠ 医保控费有哪些挑战和机遇

医保控费的话，主要是发现医保报销中的各种欺诈就医行为，比如伪造材料版、虚假报费、挂床、权串换药品、串换项目、医疗行为异常、过度医疗、药品滥用等。2013年就有专家表示医疗保险基金违规金额占基金总额比例的20%～30%，因此这是一个非常庞大的损失数额。

目前的控费手段对人工依赖程度比较高，技术比较落后单一，因此审核不够全面和彻底。但是随着大数据技术的发展，已经出现了数联易康一类的三方监管平台，他们通过更为先进的大数据手段进行医保基金的智能审核、监管和决策，大大提高了对欺诈骗保行为的发现和解决。

需要解决的矛盾：
1、医院数据信息孤岛问题，能否打通信息壁垒，成了大数据医保控费的关键。
2、数据信息安全问题；最近刚爆出京东信息泄露问题。有的大数据公司会对数据进行脱敏处理，保证信息安全。
3、目前全国医保系统尚未联网，因此异地结算类的骗保事件频发。数联易康有解释通过大数据针对申报人进行多维度行为分析可以发现一部分骗保事件，但解决异地就医结报工作依然很迫切。

影响：最主要的还是减少医保基金的损失，真正实现取之于民用之于民。另外大数据医保控费的辅助决策功能还可以帮助医保基金决策者制定科学的医保政策。

㈡ 2018年医保控费怎么执行

医保控费打响2018年医改“第一枪”， 多地启动按病种收费。

朱恒鹏表示，在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，城乡居民医保和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度，住院付费可以采取总额预付和按病种付费相结合的制度。这些制度能够有效地缓解过度用药和过度检查现象。

㈢ 为何说医保控费打响2018年医改第1枪

近日资讯。医保控费打响2018年医改“第一枪”多地启动按病种收费 医保改革渐入深水区

作为医改重头戏之一，医保控费开始打响2018年医改“第一枪”。近日广西、浙江、四川、河南等多个省份密集发布扩大按病种收付费范围的通知。据记者不完全统计，全国近三分之二省份已经实施或正试点实施按病种收费。业内人士表示，这一变化意味着我国医改正迈出实质性一步。

朱恒鹏表示，在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，城乡居民医保和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度，住院付费可以采取总额预付和按病种付费相结合的制度。这些制度能够有效地缓解过度用药和过度检查现象。

㈣ 解析英，美，德，新医保控费与我国有哪些不同之处

原文在这里
什么是医保控费？
医保控费，顾名思义，就是指控制花费在医疗服务上的保险支出，减少医疗浪费，提高医保资金的使用效率。
谁主导着医保控费？
决定一个国家或地区医保费用支出结构的是这个国家或地区的医保制度。
具体地说就是在医疗服务的提供上，政府、商业保险公司、医生、医院、制药公司等各方博弈过程中哪一方占据医疗服务流程、价格上的主导权，进而主导医保控费。

医疗体质研究模型

不同医疗制度下的主导权

不同医疗体制下的医保控费
英国：政府主导下的医保控费模式
政府通过税收强制向社会筹集资金，提供全部人口医疗费用，政府直接经办医院，雇佣医疗人员，直接提供医疗服务。在药品目录方面，政府制定免费药品目录，规定制药公司利润率，药品政府集中采购。

德国：政府调控、社会团体主导的医保控费模式
1、资金筹集：社会成员可以自主选择各类基金会，并由雇主和个人各分担50%的资金，费率上不同基金会有一定差别，并且医保费率是和个人的收入水平相关的，收入越高须要缴费的比例越高，但是享受到的医疗服务是和基金会其他成员一样的。 联邦政府只负责对所有基金会宏观调控，不介入其具体运营，同时根据不同基金会 的投保人结构、费率差异、保险项目差异等对各类基金会的收入进行调节、划拨，调整各基金会的收入差距，促进公平竞争；
2、医疗服务的提供：德国的医疗资源分布的十分分散平均，并实行门诊和医院相分离的制度。社区医生在本地扮演十分重要的角色，社区医生以通科医生为主，也有部分是专科医生，80%的常见病可以在社区医院解决；综合性的医院数量较少，更多的医院是在某一科领域具备较强的实力，基金会负责将医生和各类医疗服务机构通过合同的方式链接起来，为成员提供灵活的医疗服务，一般成员可以自主选择通科医生就诊，专科医生则需要预约听从安排，自己选择专科医生则需要自付费用；
3、药品定价：德国建立严格的药品参考定价制度。各类基金会根据药品的参考定价与制药企业谈判，药品的物流配送等也是各基金会主要负责，由于德国有政府制定的参考价格，基金会在价格谈判中略有优势。 德国的这种医疗体制使得医保控费的主导权掌握在各基金会手里，并受政府监管
1）医疗服务主导权——“现收现付”。目前德国采用“部门预算，支出封顶”的制 度，对医疗服务各环节基本是以收定支：医院、门诊医生均是独立支付，对医院是 总额预付制，超出部分由医院和基金会分担；基金会对医生的支付主要分两个步 骤：一是按照参保人数将人头费按照协议交给医师协会，医生协会统一管理全国的医生；二是医生协会按照医生付出的劳务支付医生劳务费。医生不接触药品，医药分离。
2）药品定价——药品参考定价制度与药品支付限额制度。参考定价的依据是可替代药品的价格，患者只有购买低于参考价的药品才可以获得医保报销，超出部分要自费，这就导致制药企业在价格上充分竞争，降低药品价格，让渡药品利润给基金会；此外德国对医生的处方药和个人购买的非处方药实行支付限额制度，加强个人和医生控制医疗费用的意识。

美国：管控式医疗保险公司主导医保控费
管控式的医疗保险制度，就是保险公司通过不同的保险计划，限定计划成员选择的医生和医院范围，控制医疗服务的具体流程，严格控制医疗服务的各项费用，通过使诊疗流程标准化、系统化的方法达到控制整体医疗费用支出。
1）病患选择商业保险公司提供的保险产品：原则上，只要有能力承担保费的美国公民可以自由选择各个保险公司提供的各类保险产品；由于这些产品大多是商业保险，所以选择不同保险产品时要清楚什么服务是入保的，什么服务是不入保的，费率高低，自付比例如何（一般自付比例高保费费率就低）；
2）保险公司提供相应目录：当客户购买完保险产品后，保险公司会向客户提供一个初级医生的网络名单，客户在其中挑选一个，他就是该名客户的保健医生或者家庭医生，负责客户患病时的初诊、每年的体检以及简单的医疗诊治；这个关系会伴随这个客户很多年，这名客户的保健医生一般最了解该名客户身体状况；
3）初诊之后的推荐：如果客户身体患病，就首先要到自己的保健医生那里处理，如果保健医生觉得自己处理不了，就会给病患开具一个推荐单（Referral），推荐该名病患到相应的医院的执业医生做进一步的治疗，当然推荐的这名专科医生也是要在保险公司提供的网络名单上的；
4）执业医生的处理：当病患拿到推荐单到指定的医院接受指定的医生诊断后，如果需要住院，医生首先要向该名病患的保险公司提出住院申请，得到批准后方可与院方申请住院手续，没有保险公司的许可，医院是不能接受病人的，除非病人全部自费；如果需要开处方药，医生会给病人开具处方单，当然处方药的目录和价格都要在保险 公司提供的药品目录中选择，病人拿着处方单到零售药店购买；同时医生将该名病患的本次诊疗流程和处方单的电子数据上传到PBM（PharmacyBenefitManager）公司处；
5）PBM公司完成结算：PBM公司根据处方电子数据及对应的报销水平结算账单。同时记录每次治疗的详细情况，向商业保险公司提供数据处理和分析。
1）医疗服务的主导权：医疗保险公司会根据不同的疾病需要向医生推荐相应疾病的最优治疗流程，并按照全国统一费率向医生支付，医生按治疗数量收费，干的越多收入越高；对于医院，保险公司会根据不同疾病进行总额支付，超出保险公司报销的部分将由医院自己承担，医院想法设法提高设施使用效率，减少患者住院时间；
2）药品价格的定价权：美国药品价格的制定与药品成本无关，药价的形成主要是制药公司与商业保险公司相互谈判的结果，商业保险公司谈判的筹码就是各个公司的药品目录，这一过程有各个商业公司的 PBM公司参与，有的还需要相互配套的批发商参与，是个共同谈判的过程；药品公司博弈的最大筹码就是市场垄断地位。

新加坡：储蓄型的社保体制，公立医院主导医保控费
在新加坡，提供医疗服务的医院主要以公立为主，并形成以医院为核心的医疗服务提供方。在医疗服务价格和药品价格上，新加坡更强调市场的作用，个人承担的负担比例较大。
1）筹集资金：新加坡规定收入在6000新元以上的员工需要将月收入的6%-8%储存到个人账户中，个人和雇主各承担一半。个人账户中的储蓄金用于支付个人或者家庭 的教育、住房、养老以及医疗方面的支出。中央公积金局负责具体管理这些个人账户，做到保值增值。对于不足6000新元的公民，政府提供最低保障。
2）医疗服务的提供：新加坡共有29个医院及医疗机构，其中13家是公立机构，72%以上的病床属于这些公立机构，这些机构的所有权也是归于政府，所以说整体医疗服务机构市场基本都是公立为主。在管理上，政府采取私营企业的管理方式，设立董事会并聘用首席运营官，确保政府各项制度在医院的实施，同时将所有公立机构 划分为“西部集团”和“东部集团”，各集团内部之间可以互相合作，形成规模效应，又鼓励彼此之间的竞争，降低医疗成本。
3）药价的制定：各医院采取公开招标和大批量采购的方式购进药品，所以整体上药价的形成是市场化博弈的结果。在医保控费方面，公立医院发挥了主导作用，但整体价格是由市场决定，同时给予报销的门槛较高，导致更多的责任加在个人及家庭上。
1）医疗服务的主导权：由于医院大部分公立，加上私营企业式的管理以及两大集团的竞争，总体上医疗服务的成本得到有效控制；
2）药品价格的主导权：由于是采用医院和制药厂谈判的模式，所以药品价格基本是市场化主导，政府对其的控制较弱；
3）个人承担更多的医疗责任：个人要平衡储蓄账户中住房、养老、教育以及医疗的开支，同时政府对医疗费用的支出规定起付线和封顶线，在起付线以下和封顶线以上都要个人承担大部分费用，甚至全部费用，在起付线和封顶线之间，个人要支付 50%的费用。

结论
通过上面比较不同医保体制，我们可以发现，不同的医保制度决定了不同的医疗保险计划，不同的保险计划又决定了医疗服务和药品价格的定价机制，而这种价格机制又决定了一个国家医疗费用支出的结构如何，最终导致不同国家哪一方掌握医保控费的主导权。

从我们中国的情况看，目前我国的医保制度尚不健全，医疗费用支出占GDP的比例相 比其他国家仍处于较低的水平，老龄化进程刚刚开始；从目前我国的医疗支出上看，个人支出仍旧占据相当的比例，医院的临床路径和处方权的制定对医保费用影响较大。 今后一段时间，医保控费的主导权将在医院、政府和商业保险公司之间博弈。
从我国与国外医疗费用的增长比较看，我国的医保控费能力相对比较弱。

我国老龄化率每增加一个百分点，医疗费用支出增加13%，我国医保控费任重道远

㈤ 数联易康是怎么做医保控费的

一般就是通过一个医学政策规则库，建立一套系统自动审核。这种审核的版弊端是无法发现权基于数据真实性带来的欺诈行为。数联易康做医保控费，在规则库的基础上增加了大数据反欺诈引擎，运用大数据的分析手段使审核系统更加智能化。通过监管医保基金流通的所有环节，发现异常提前预警，进而发现欺诈骗保行为，减少医保基金的损失。同时系统还可以查看基金的整体态势，通过基金仿真来模拟政策的影响，从而辅助医保监管人员决策，科学规划基金的使用。

㈥ 医保控费是怎么回事，需要解决哪些矛盾，会有哪些影响

简单来说，就是医疗费用的增长速度过快，超过医保基金增长速度，为了防止回入不敷出的情况，只好做医答保控费。
当前医保控费主要采用总额控制，单病种付费，按人头付费等方法，起作用比较快，特别是单病种付费推动临床路径的标准化，对遏制过度医疗有一定积极作用。
但是根本的解决途径还是健康管理。通过健康管理降低发病率，在预防方面投入1块钱可以节约8块钱的医疗费用。

㈦ 谁能通俗解释一下“医保控费”

就是社保规定医院把疾病分类，然后根据病的轻重程度，分为几个价梯金额给予医保报销。比如医院有甲类乙类，还分为123

㈧ 什么是医保控费

第一 这个问社会保险中间 德律风12333第二 问下病院管医保的也可以第三 医保就是管报销的第四 祝福你工作顺利 事业蓬勃 生活安康 家庭幸福