2016医保违规处理制度

1. 医保政策最新2016 医师因违规被停了医保处方期间 再次违规

我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。
劳保医疗制度是根据1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的。该制度主要适用于国营企业和部分集体企业的职工。劳保医疗费用在1953年以前全部由企业负担；1953年改为根据行业性质分别按工资总额的5%～7%提取。1969年，财政部发布规定要求中央国营企业的奖励基金、福利费和医药卫生费实行合并提取办法，统一按照企业工资总额的11%提取的职工福利基金直接计入成本。劳保医疗待遇的主要内容包括：⑴职工医疗或非因工负报告团，所需诊费、手术费、住院费及普遍药费，均由企业负担，贵重药费、住院的膳食及就医路费由本人负担，如本人经济状况确有困难，可由劳动保险基金项下酌予补助。⑵职工因病或非因工负伤停止工作医疗时，其停止工作医疗期间，连续在6个月以内者，按其本企业工龄的长短，由企业发给病假工资，数额为本人工资的60%～100%；停止工作边疆医疗时间在6个月以上的，改由劳动保险基金项下按月给付疾病救济费，数额为本人工资的40%～60%，直至能工作或确定为残废或亡为止。⑶职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废，完全丧失劳动能力退职后，病伤假期工资或疾病救济费停发，改由劳动保险项下发给非因工负伤残废救济费，残废救济费的确定标准是：饮食起居需要人扶助者为本人工资的50%，饮食起居不需要人扶助者为本人工资的40%，至恢复劳动能力或亡。时止。⑷职工供养的直系亲属患病时，得在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处免费诊治，手术费及普遍药费，由企业负担1/2。针对劳保医疗中企业和国家负担对重的情况，1966年4月劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，对劳保医疗作了一些新规定，如规定职工患病和非因工负伤，在就诊所需的挂号费和出诊费均由职工个人负担；医疗时所需的贵重药品，由企业负担，但服用营养滋补药品的费用，应由职工负担等。
公费医疗制度是1952年6月政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防撒谎指示》建立起来的。公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、党派、人民团体以脱离文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和革命残废军人、高等院校在校学生等。公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用，从单位“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。享受公费医疗人员门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院中经工程师处方的药费，均由医药费拨付；但住院的膳食、就医路费由患病者本人负担，如实有困难的，得由机关给予补助，在行政经费内报销。
合作医疗制度主要适用于农村地区，与劳保医疗和公费医疗不同的是，它并非是由国家立法强制建立的，也没有国家财政给予资金支持，而是在农村地区，通过集体和个人集资筹集医疗经费，为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。合作医疗制度出现在20世纪50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，推动了农村合作医疗制度的发展。到1965年底，全国已有山西、湖北、江西等十多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗制度。农村合作医疗制度以集体经济为基础，以农民群众自愿参加为原则，合作医疗基金为集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的形式。合作医疗以量入为出为原则，群众看病只需缴纳少量费用，大部分可从合作医疗基金中报销。因此，该制度受到了农民群众的普遍欢迎，成为家村集体福利事业的一项重要内容。但自70年代末以来，由于农村实行了经济体制改革，普遍采取了家庭联产承包责任制，使农村合作医疗制度失去了原有的经济基础，导致农村合作医疗制度在全国各地几乎消亡。
自2003年起，新型农村合作医疗开始试点，2012年是新农合制度实施十周年。十年来，在各级党委、政府的高度重视和正确领导下，有关部门通力合作，农民群众积极参与，新农合制度建设扎实推进，取得了显著成效。
一是实现全面覆盖，参合率稳定在较高水平。新农合制度自2003年开始试点，到2008年实现了全面覆盖，参合人口数从试点初期的0.8亿，逐年稳步增长，截至2012年6月底，参合人口达到8.12亿人，参合率达到95%以上。
二是筹资水平不断提高，保障能力逐步增强。新农合人均筹资水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新农合政策范围内住院费用报销比例进一步提高到75%左右，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万。
三是确立了较为完善的符合中国国情的制度框架和运行机制。新农合建立了由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与、费用补偿公开的管理运行机制；明确了以家庭为单位自愿参加，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；形成了以住院大额费用补偿为主，并逐步向门诊统筹和重大疾病扩展的统筹补偿模式，2011年在90%以上的地区开展了门诊统筹，参合农民受益范围更加广泛；建立了参合农民在统筹区域内自主就医、即时结报的补偿办法，2011年，已有超过2/3的省(区、市)实现新农合省市级定点医疗机构即时结报；建立了基金封闭运行机制和多方参与的监管机制；深入推进支付方式改革，2011年已有超过80%的地区开展了不同形式的支付方式改革，新农合制度合理有效控制医药费用的作用开始显现；积极推进商业保险机构参与经办新农合服务工作，探索“管办分开、政事分开”的新农合管理运行机制。
今后一个阶段，结合中央深化医改的总体部署，卫生部将重点推进以下几方面的工作：
一是稳步提高新农合筹资标准，到2015年，新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上，个人缴费标准适当提高，并逐步探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。
二是加强新农合精细化管理，严格基金使用管理，加强对定点医疗机构的监管；全面推行新农合省市级定点医疗机构和村卫生室的即时结报工作，逐步推行省外异地结报；加快新农合信息化建设。
三是推进提高重大疾病医疗保障水平试点工作，将儿童白血病、肺癌等20种疾病纳入保障范围。贯彻落实六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，做好大病保险与新农合大病保障工作的衔接，优先将这20种重大疾病纳入大病保险范围。
四是加快推进新农合支付方式改革，用总额预付、按病种、按单元、按人头等支付方式替代按项目付费，控制费用，规范医疗服务行为，提高基金绩效。
五是加快推进委托有资质的商业保险机构参与新农合经办服务工作，扩大商业保险机构经办新农合的规模，建立新农合管理、经办、监管相对分离的管理运行机制。
六是认真总结新农合制度实施10年来的经验，推动《新农合管理条例》及早出台，尽快将新农合纳入法制化管理轨道。
实践证明，新农合制度符合农村实际，是现阶段农村居民基本医疗保障制度的重要实现形式。十年来，新农合制度从无到有，由小到大，对保障农民健康发挥了重要作用。作为新农合制度的主管部门，卫生部门将会同有关部门继续扎实推动新农合制度发展，促进农村居民健康水平稳步提高。

2. 哈尔滨市卫生局关于人员违反规定的处罚条例

在日前召开的哈尔滨市卫生系统“关注民生，服务发展”群众最满意单位评选活动推进会上，该市重新制定了《医疗卫生十条禁令》，凡属酒后上岗、在医疗操作过程中接听移动电话等行为，均被列入严禁范围。

市民举报医生违规行为调查属实后，将奖励1000元。

据了解，2004年哈尔滨市曾推出《本埠医疗卫生人员十条禁令》，在此基础上，重新制定的禁令更加具体、实际和严格，其主要内容包括：在招标采购、使用药品器械中谋取不正当利益；勒卡、索要红包；酒后上岗；私收现金；私自外出行医；在医疗操作过程中接听移动电话；出具虚假医学证明；非法鉴定胎儿性别；不执行首诊负责制，延误病人抢救治疗造成严重后果；隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及相关资料。

《禁令》指出，对违反上述规定的医护人员，市卫生系统各级纪检监察部门将依据有关法律法规给予通报批评、经济处罚、待岗处理、行政处分；情节严重的，依法吊销执业证书，并追究其所在单位主管领导和主要领导责任，取消所在单位当年评先、评优资格。同时，哈市将在各区、县（市）卫生局和各医疗单位设举报电话，对举报违反《禁令》的问题一经查实，即奖励提供确切线索及证据的举报人1000元，此款从违反《禁令》人员的奖金或工资中扣除。

3. 药房医保违规处理制度

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申请资格：药店的法人代表身份证原件及复印件，药店工商、税务营业执照原件及复印件，药店办理医保刷卡申请表，医保账号（一般是中国农业银行）。申请流程：提供1所需资料后，交当地医保处备案审批资格，安装医保POS机后使用。
管理制度
为了做好城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我药房特制定如下管理制度。
一、保证药品质量：
1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。
2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。
3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。
4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。
二、严格执行国家政策，保证药品供应认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时
三、严格大药房工作管理制度工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。
四、做好药品的分类管理工作严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。
五、做好帐务管理工作严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。
六、加强员工培训教育工作。医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。
七、其它规定1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

4. 违反规定的处罚

（一）违反《矿产资源勘查区块登记管理办法》的处罚

县级以上地质矿产管理部门按照国务院地质矿产主管部门规定的权限有权对以下行为作出处罚。

（1）未取得勘查许可证擅自进行勘查工作的，超越批准的勘查区块范围进行勘查工作的。责令停止违法行为，予以警告，可以并处10万元以下的罚款。

（2）未经批准，擅自进行滚动勘探开发、边探边采或者试采的。责令停止违法行为，予以警告，没收违法所得，可以并处10万元以下的罚款。

（3）擅自印制或者伪造、冒用勘查许可证的，没收违法所得，可以并处10万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（4）不按照本办法的规定备案，报告有关情况，拒绝接受监督检查或者弄虚作假的；未完成最低勘查投入的；已经领取勘查许可证的勘查项目，满6个月未开始施工，或者施工后无故停止勘查工作满6个月的。责令限期改正，逾期不改正的，处5万元以下的罚款，情节严重的，原发证机关可以吊销勘查许可证。

（5）不办理勘查许可证变更登记或者注销登记手续的，由登记管理机关责令限期改正；逾期不改正的，由原发证机关吊销勘查许可证。

（6）不按期缴纳本办法规定应当缴纳的费用的，由登记管理机关责令限期缴纳，并从滞纳之日起每日加收千分之二的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由原发证机关吊销勘查许可证。

（7）勘查石油、天然气矿产的，由国务院地质矿产主管部门按照本办法的有关规定给予行政处罚。

（8）探矿权人被吊销勘查许可证的，自勘查许可证被吊销之日起6个月内，不得再申请探矿权。

（9）登记管理机关工作人员徇私舞弊、滥用职权、玩忽职守，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

（二）违反《矿产资源开采登记管理办法》的处罚

县级以上地质矿产管理部门按照国务院地质矿产主管部门规定的权限有权对以下行为作出处罚。

（1）任何单位和个人未领取采矿许可证擅自采矿的，擅自进入国家规划矿区和对国民经济具有重要价值的矿区范围采矿的，擅自开采国家规定实行保护性开采的特定矿种的，超越批准的矿区范围采矿的，由登记管理机关依照有关法律、行政法规的规定予以处罚。

（2）不按规定提交年度报告、拒绝接受监督检查或者弄虚作假的，责令停止违法行为，予以警告，可以并处5万元以下的罚款；情节严重的，由原发证机关吊销采矿许可证。

（3）破坏或者擅自移动矿区范围界桩或者地面标志的，责令限期恢复；情节严重的，处3万元以下的罚款。

（4）擅自印制或者伪造、冒用采矿许可证的，没收违法所得，可以并处10万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（5）不按期缴纳本办法规定应当缴纳的费用的，由登记管理机关责令限期缴纳，并从滞纳之日起每日加收千分之二的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由原发证机关吊销采矿许可证。

（6）不办理采矿许可证变更登记或者注销登记手续的，由登记管理机关责令限期改正；逾期不改正的，由原发证机关吊销采矿许可证。

（7）违反本办法规定开采石油、天然气矿产的，由国务院地质矿产主管部门按照本办法的有关规定给予行政处罚。

（8）采矿权人被吊销采矿许可证的，自采矿许可证被吊销之日起2年内不得再申请采矿权。

（9）登记管理机关工作人员徇私舞弊、滥用职权、玩忽职守，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

5. 福州市基本医疗保险违法行为查处办法

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住房城乡建设部关于回印发《建筑工程施工转包违法答分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》的通知
建市[2014]118号
各省、自治区住房城乡建设厅，直辖市建委，新疆生产建设兵团建设局：
为了规范建筑工程施工承发包活动，保证工程质量和施工安全，有效遏制违法发包、转包、违法分包及挂靠等违法行为，维护建筑市场秩序和建设工程主要参与方的合法权益，我部制定了《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。在执行过程中遇到的问题，请及时报我部。
中华人民共和国住房和城乡建设部2014年8月4日
是国家、地方政府执法部门查处的依据。

6. 违规销售药品怎么处罚

有下列情形之一的，按照现行食品药品相关法律法规和规章的规定，依法追究相关人员行政法律责任。

（一）食品药品监督管理部门依法实施行政处罚的具体情形

一是未依法取得许可，从事食品生产经营，食品添加剂生产，药品生产经营，第二类、第三类医疗器械生产，第三类医疗器械经营，化妆品生产等活动的（《食品安全法》第一百二十二条、《药品管理法》第七十二条、《医疗器械监督管理条例》第六十三条、《化妆品卫生监督条例》第二十四条）；

二是明知他人无证生产经营食品，或者无证生产食品添加剂，而为其提供生产经营场所或者其他条件的（《食品安全法》第一百二十二条）；

三是生产、销售假药、劣药的（《药品管理法》第七十三条、第七十四条、第七十五条）；

四是进口或者销售未经批准或者检验的进口化妆品，或者生产、销售不符合国家标准的化妆品的（《化妆品卫生监督条例》第二十六条、第二十七条）；

五是伪造、变造、买卖、出租、出借药品生产经营许可证、药品批准证明文件或者相关医疗器械许可证件的（《药品管理法》第八十一条、《医疗器械监督管理条例》第六十四条）；

六是药品检验机构出具虚假检验报告的（《药品管理法》第八十六条）；

七是食品药品相关法律法规和规章规定应当给予行政处罚的其他情形。

（二）依法实施禁业限制的情形

有下列情形之一的，按照现行食品药品相关法律法规的规定，对单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予一定期限内不得申请行政许可，不得从事食品生产经营管理工作，不得担任食品生产经营企业食品安全管理人员，不得从事药品医疗器械生产经营活动，不得从事食品、医疗器械检验工作等禁业限制：

一是食品生产经营者从事食品安全违法行为，被吊销许可证的（《食品安全法》第一百二十三条、第一百二十四条、第一百二十五条、第一百二十六条、第一百二十八条、第一百三十二条、第一百三十三条、第一百三十四条、第一百三十五条等）；

二是单位从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的（《药品管理法》第七十五条）；

三是提供虚假资料或者采取其他欺骗手段取得医疗器械注册证、医疗器械生产许可证、医疗器械经营许可证、广告批准文件等许可证件的（《医疗器械监督管理条例》第六十四条）；

四是医疗器械备案时提供虚假资料，情节严重的（《医疗器械监督管理条例》第六十五条）；

五是医疗器械检验机构出具虚假检验报告的（《医疗器械监督管理条例》第七十条）；

六是行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可，或者被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的（《中华人民共和国行政许可法》第七十八条、第七十九条）；

七是食品药品相关法律法规规定的给予禁业限制的其他情形。

(6)2016医保违规处理制度扩展阅读：

公安机关依法实施行政拘留的情形

有下列情形之一，属于《食品安全法》第一百二十三条规定的“情节严重”，尚不构成犯罪的，公安机关可以对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5日以上15日以下拘留：

一是违法行为涉及的产品货值金额2万元以上的；

二是违法行为持续时间3个月以上的；

三是造成食源性疾病并出现死亡病例，或者造成30人以上食源性疾病但未出现死亡病例的；

四是因违反食品安全法律、法规受到行政处罚后1年内又实施同一性质的食品安全违法行为，或者受到刑事处罚后又实施食品安全违法行为的；

五是其他情节严重的情形。

7. 医保纪检部门查到违规会怎么处理

建议咨询当地社保局