医疗机构依法执业

② 医疗机构应如何应对《侵权责任法》带来的挑战

《侵权责任法》在“医疗损害责任”一章对医疗机构在诊疗活动中所应当履行的义务进行了强化，其最直接的体现就是在医疗侵权损害的证明中引入了推定过错，即“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”（第58条）这一规定在《侵权责任法中》的引入直接改变了当前我国医患关系的格局，它表明，在今后的医疗纠纷中，医疗行为与损害结果之间存在因果关系，将不再是医疗机构承担责任的唯一前提。因为在医疗行为与损害结果之间没有因果关系的时候，只要患者能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，就可推定医疗机构对患者的损害存在过错，并要求医疗机构对患者的损害承担赔偿责任。这显然强化了医疗机构在遵守相关法律、法规、规章以及严格循医疗操作规程方面的责任与义务，加大了医疗机构违法诊疗的成本。在目前我国医疗实践中存在很多“医闹”现象的背景下，《侵权责任法》对过错推定的引入，客观上会使医患纠纷中的医疗机构处于非常被动的地位。不如此，该法第59条还规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”这一规定要求医疗机构对因使用瑕疵药品、消毒药剂、医疗器械或血液所造成的医疗损害承担连带责任，显然是对医疗机构的诊疗行为提出了更高的要求，进一步强化了医疗机构在诊疗过程中的责任。
制度性因素无疑是《侵权责任法》给医疗机构带来挑战的直接原因，但医疗机构长期以来所形成的不规范的甚至是违法的诊疗习惯则是引发这些挑战的根源。由于人治在我国漫长历史中的统治性影响，法律在我国一直都没有获得足够的尊重和认同，有法不依的现象在我国社会生活中表现得极为突出。而这一点也直接影响了我国的各级医疗机构。表现在具体的医疗实践活动中，很多医疗机构都没有从思想上真正重视过现有的各类医疗卫生法规的实施，而很多医学诊疗行为也没有完全按照现行医疗卫生法的规定执行，甚至有些违法诊疗行为在经卫生主管部门责令整改甚至作出行政处罚之后，依旧大量存在。例如：违反《医疗机构管理条例》的规定，超出《医疗机构执业许可证》上核准的科目范围开展诊疗活动的行为或者使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；伪造、篡改或者销毁患者病历资料的行为；泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料的行为；未经患者同意而对其进行人体医学实验的行为；违反诊疗规范实施不必要检查的行为；故意延迟治疗的行为；以及其他违反现行医疗卫生法规定而进行的诊疗行为。〔1〕这些不规范诊疗行为作为很多医疗机构日常诊疗活动中习以为常的习惯，实际上一直都是引发医患纠纷的潜在威胁。由于在《侵权责任法》颁布实施之前过错责任原则是追究医疗机构法律责任的唯一法定原则，而司法实践中又不允许进行过错推定，所以，这些不规范的甚至是违法的诊疗行为所招致的不利法律后果并没有被完全显现出来；而不规范行医甚至是违法行医的成本问题也一直没有引起一些医务人员的足够警觉。但在《侵权责任法》实施后，由于过错推定制度的引入，客观上会直接放大了传统不规范诊疗行为所引发的不利法律后果，使医疗机构面临更大的压力。就此而言，《侵权责任法》实际上只是一个彰显和放大医疗机构所面临之挑战的放大镜，而在我国各级医疗机构普遍存在的不规范诊疗习惯才是医疗机构面临挑战的真正根源。
针对《侵权责任法》对医疗机构形成挑战的以上两个方面的原因，笔者以为，医疗机构为了应对这些挑战，需要做好以下几个方面的具体工作:首先，应当摒除各种不规范的诊疗习惯，减少诊疗中的过错行为。《侵权责任法》的颁布实施之所以会对各级医疗机构带来挑战，除了制度性的因素之外，其根本原因在于我国各级医疗机构长期以来所形成的一些不规范的甚至是违法的习惯性诊疗操作。由于《侵权责任法》的颁布实施，这些过去在我国医疗实践中由于没有支付多少成本因而未引起各级医疗机构足够重视的诊疗习惯势必将逐渐显现出其负面效应，从而加大医疗机构从事医学诊疗活动的风险与成本。在这种情况下，医疗机构要很好地应对《侵权责任法》所带来的挑战，就必须从抓习惯入手，规范医务人员的日常医学诊疗行为，摒除以往形成的各种不规范医学诊疗习惯，并防微杜渐，形成依法规范行医的良好执业习惯。这是减少和避免不规范医学操作由于《侵权责任法》颁布实施所带来的强烈颤震之治本之道！
其次，应当加强对医务人员的法律培训。从法理上来说，知法是守法的前提。〔2〕因为只有知法才能够了解自己依法所承担的义务，也才能够严格履行这些义务，并因此而不至承担因为不履行这些义务所招致的不利法律后果。在依法治国已经被明文载入我国宪法而法治亦已成为当代社会之主旋律的宏观背景下，医学诊疗作为医疗机构向社会提供的一种公共产品，显然也已被纳入法治的轨道。立足于法治的立场，医学诊疗活动只有依法进行才能够得到法律的保护。而很显然，医学诊疗活动依法进行的逻辑前提就是广大医务人员的知法与守法，亦即了解并掌握法律，明晰并履行自己在诊疗活动中依法所应当承担法定义务。但从我国医疗实践所反馈的实际情况来看，很多医务人员在相关法律的认知、了解与掌握上都还存在盲区，不但对法律学习的重要性尚缺乏足够认识，甚至有些医务人员还存在厌烦法律学习的情况。这已成为我国医疗实践中引发医患纠纷的重要原因之一。在《侵权责任法》引入了包括过错推定、瑕疵医用产品连带责任等在内一些旨在强化医疗方责任的制度措施后，医务人员违法从事医学诊疗活动的风险与成本已被无限放大。在此背景下，作为医疗机构依法执业之逻辑前提的医务人员知法与守法的重要性与必要性已经凸显出现。为此，医疗机构应当主动采取措施，加强对广大医务人员的法律培训，并尤其是医学方面的法律培训，敦促广大医务人员了解、明晰并进而严格履行自己在从事医学诊疗活动时所应当遵守的义务。在具体的操作方式上，医疗机构可以采取“引法入院”的做法，通过邀请相关法学专家做专题报告或聘请其担任医院法律顾问等方式对广大医务人员不定期地进行依法执业方面的集中培训或教育。
而针对一些医务人员对法律学习与培训不感兴趣的情况，可以考虑将法律测试作为对广大医务人员进行考核的一项基本内容，使医务人员的法律学习与其自身利益直接挂钩，刺激其学习法律的兴趣与热情。
再次，应当成立专门的法律部门，并利用好社会上的法学资源。（1）就成立专门的法律部门来说。《侵权责任法》的颁布实施客观上加大了医疗机构违法从事诊疗活动的法律成本，需要医疗机构加强自身知法和守法方面的建设，而成立专门的法律部门（如法律事务部、医学法律研究中心等）则不仅可以方便对各类医务人员进行法律咨询与法律培训，以指导各个业务科室的医务人员学习和掌握与本科室业务相关的法律、法规与规章，监督各个科室贯彻实施法律、法规与规章的情况，而且还可以在发生相关的医患纠纷时及时介入，并给医疗机构提供相应的对策建议。这无疑有助于避免或减少不规范诊疗尤其是违法诊疗行为的发生，将这些行为可能会给医疗机构带来的负面影响控制在最小范围之内。（2）就利用好社会上的法学资源来说。我国已经出台的很多法规、规章或医学诊疗操作规范中都对设立由包括医学、法学、伦理学等等方面专家组成的专门的生命科技临床应用与伦理委员会提出了明确要求，如《人体器官移植条例》、《基因芯片诊断技术管理规范（试行）》等，但就其实践情况来看，很多医疗机构尽管都成立了这类的专门委员会，但却并没有对法学专家的参与问题给予应有重视，很多委员会中往往都找不到法学专家的身影。这很容易成为引发违法医疗操作的一个缺口。为此，需要各级医疗机构切实重视法学专家对生命科技临床应用与伦理委员会的参与，积极吸纳法学教授、律师等法学专家介入对医学生命科技临床应用的项目审查堵塞由于存在法学专家盲区而出现的医疗管理漏洞。
最后，应当利用好《侵权责任法》中的一些保护性条款。《侵权责任法》固然引入了过错推定、瑕疵医用产品连带责任等加大医疗风险与违法医疗成本的制度，但其基本目的却是为了引导和强化医疗机构规范行医、依法行医，而不是故意对医患关系一方中的患方做偏袒性规定。正因为如此，《侵权责任法》在强化医疗机构责任与义务的同时，也对医疗机构依法执业做了保护性规定。如第60条规定的“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗”以及第64条规定的“医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任”等。这说明，《侵权责任法》在强化医疗机构责任与义务的同时，并没有漠视和忽视医疗机构自身的合法权益保护问题，而是也给予了正面的法律规定。这些规定实际上是医疗机构进行自我保护，依法维护自身合法权益的法律屏障。就此而言，医疗机构没有必要对《侵权责任法》新制度所带来的挑战表现得过于惊慌，而应当学会利用这些保护性规定，维护自己合法诊疗过程中所享有的合法权益，尽量争取医患关系中的主动权。
总而言之，对于各级医疗机构而言，《侵权责任法》的颁布实施客观上加大了医学执业风险与违法医疗的成
本，对其从事医学诊疗活动带来了巨大挑战。然而如果辨证地看，则这些挑战对于医疗机构来说其实更是机遇，因为它可以促使各级医疗机构真正从思想上关注和重视不规范医疗所招致的法律风险，从而主动采取措施预防和避免这类风险的发生。而这一点，不但可以增强各级医疗机构医疗活动的规范性，提高其抗击医疗风险的能力，对于保障广大患者的合法权益来说，显然也是大有裨益的。