医院依法执业整改报告

『壹』 如何规范有效提升医疗机构依法执业的效能

一、认真学习卫生法律法规，增强依法执业意识

各医疗机构要认真组织学习《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《放射诊疗管理规定》、《医疗废物管理条例》、《医疗广告管理办法》等法律法规，不断提高全体员工依法执业意识。医疗机构投资人和法人（院长）要带头学习卫生法律法规及行业管理规范，不断强化依法办医、依法治理意识，带领并督促职工严格遵守和落实卫生法律法规，诚信为本，促进可持续发展。

二、严格依法执业，规范执业行为

（一）严格规范医疗机构执业行为

取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构必须使用我局核准登记的名称，严格按照执业地点、诊疗科目进行医疗活动。不得违规使用未经批准的机构名称，严禁聘用非专业技术人员从事专业技术工作或使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动。严禁超执业范围违法开展引产、接生（或剖宫产）、取环等诊疗活动。卫生审批窗口将定期将辖区门诊部和医院的人员在册信息向卫生监督所和医政科进行反馈，如有人员注册不到位由医政科和卫生监督所负责对其情况进行核实，并督促人员及时注册到位。

（二）严格规范医疗技术准入

申请开展母婴保健技术服务的医疗保健机构，需向龙湾区行政审批服务中心卫生局窗口提交申请。我局将组织母婴保健技术服务评审专家进行评审，经评审合格的，核发相应项目的《母婴保健技术服务执业许可证》，并在《医疗机构执业许可证》上注明相应的母婴保健技术服务项目。开展放射诊疗科目必须取得《放射诊疗许可证》，操作人员持有《放射工作人员证》，并按规定接受个人剂量监测管理；大型医用设备的购置须获得《大型医用设备配置许可证》，操作人员必须取得上岗证后方可上岗。禁止开展利用超声、影像和染色体检查等技术手段从事非医学需要的胎儿性别鉴定和非医学需要的选择性别人工终止妊娠。严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，未经审核批准严禁开展第二、第三类临床医疗技术。

（三）严格规范医务人员执业行为

执业医师必须按执业注册类别、地点、专业执业，从事临床岗位人员（包括麻醉、B超、心电、放射等）必须具有执业医师资格。护理岗位必须为注册护士，检验、药剂等卫技岗位需有相应学历和/或相应专业技术职称。医疗机构新调入或聘用的医务人员以及本单位医务人员因退休、调离、死亡或被辞退、开除而不在本单位工作的，及时向卫生审批窗口办理变更或注销注册登记和备案。

（四）严禁违法违规发布医疗广告

医疗机构要规范医疗广告管理，严禁虚假违法医疗广告。发布医疗广告，必须按照《医疗广告管理办法》向区卫生局申请批准，广告内容必须与审批的内容相符，严禁随意变换广告内容误导公众。严禁通过互联网、散发小报、传单、名片等形式虚假宣传、扩大宣传。规范医疗广告的内部宣传，不得在医疗机构内宣传未经过临床验证、评定的诊疗方法，或者不确定、不规范的诊疗方法。

三、严格执行诊疗操作规范，强化医疗质量管理

（一）建立健全各项制度，严格执行诊疗常规

医疗机构要按照相关的法律、法规和规章，制定和完善各项规章制度，要建立并认真落实首诊负责制度、病历书写制度、病情告知制度、消毒隔离制度等制度。医护人员开展诊疗工作要严格执行各项诊疗常规、护理常规和规范，要严格掌握适应症、禁忌症，规避医疗风险，确保医疗安全。

（二）严格规范医疗文书书写和管理

医疗机构要高度重视医疗文书的书写和管理。门（急）诊病人和住院病人都必须书写病历，病历书写必须按照国家制定的《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》等进行规范书写，并在规定的时间内完成。要严格执行《医疗机构病历管理规定》，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历。门诊病历的保存期按规定不得少于十五年，住院病历的保存期不得少于三十年。

（三）严格做好医疗废物管理

医疗机构要严格执行《医疗废物管理条例》，按规定安全处置医疗废物，实施医疗废物分类收集。医疗废物暂存处设施符合要求，严禁在非暂存处丢弃、倾倒、堆放医疗废物，不得将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或个人处置。

四、依法监督检查，确保医疗安全
加强医疗机构依法执业管理，规范医疗市场秩序，是促进医疗机构健康、持续发展的重要手段。我局将依法加强监督管理将依法加强监督检查，及时发现和查处各种违法行为，对违反国家法律法规和政策规定的医疗机构和个人，将按照有关法律法规进行严肃查处。查处结果与医疗机构校验、医师定期考核挂钩，并按《浙江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》进行记分处理。
（一）对不按照执业登记项目依法执业及不按规定申请办理校验，变更地址、名称、诊疗科目、法人、负责人等，以及停业、歇业、注销等手续的，医政科将依据《医疗机构管理条例》进行处罚。

（二）对诊疗活动超出登记范围的医疗机构，卫生监督所根据《医疗机构管理条例》第四十七条的规定进行处罚。

（三）对医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》，或将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，打着医疗机构的幌子利用欺诈手段开展诊疗活动的行为，卫生监督所按照《医疗机构管理条例》第四十六条的规定进行处罚。

（四）对擅自聘用非卫生技术人员的，卫生监督所按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定进行处罚。

（五）对利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别的人工终止妊娠手术的行为，以及未经批准，擅自从事母婴保健技术服务的行为，根据《母婴保健法》和《人口与计划生育法》有关规定进行处罚。

（六）对其它违法违规行为，将依据有关规定，坚决予以查处。

医疗机构要本着对人民健康负责、对医务人员负责的态度，严格依法执业，保证持证上岗，规范诊疗行为，确保医疗安全，为保障人民群众健康营造一个良好的医疗环境。

『贰』 医患沟通的总结汇报

构建和谐医患关系工作总结（参考）

为贯彻落实好《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》和省委“坚持科学发展、构建和谐四川”的工作主题、以及卫生厅“为民健康，从我做起”构建和谐医患关系集中行动会议精神，具体落实《关于构建和谐医患关系的实施意见》（x委办发[2007]59号），进一步融洽医患关系。我院结合实际，通过广泛深入的宣传动员，周密安排，精心组织，积极整改，实现了人人参与学习讨论，人人接受教育，人人提高认识，人人自觉行动的预期目标，医患关系朝着和谐的方向发展。现将我院2007年构建和谐医患关系总结如下：
一、指导思想明确，组织机构健全
医院党政班子对此项工作十分重视，充分认识到：以病人为中心，构建和谐医患关系，医院和医务人员应主动承担责任，为民健康，救死扶伤是医院的中心工作，是医务人员的天职。我们应该以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以“为民健康，从我做起，构建和谐医患关系”为集中行动主题，以加强医患沟通为重点，强化服务意识，改善态度，提高质量，优化服务流程，积极营造彼此信任、尊重、理解的温馨和谐的医患关系。为此，我院以x人医发（2007）42号文下发了《“为民健康，从我做起”2007集中行动实施意见》，明确总体目标和要求，提出工作重点，制定了实施步骤，成立了集中行动领导小组，书记、院长负总责，副院长、副书记牵头抓，职能部门和各支部密切配合，通力协作，共同推进。
我院利用中心组学习、院科两级负责人会议、支部集中学习，宣传标语、专栏板报等有效形式，广泛而深入动员全体职工积极参与学习讨论，明确目的、意义，当好主人翁，不当旁观者。并认真思考，医疗卫生工作该如何更好地服从于大局、服务于大局。那就是：根据构建社会主义和谐社会的目标和任务，以党的十六届六中全会精神为指导，以科学发展观统揽卫生工作全局，以减轻人民群众医疗卫生负担为核心，积极构建和谐医患关系，为建设和谐、平安射洪作出贡献。我们先后组织学习了《医务人员医德规范》、《医院文明服务公约》、《医务人员礼仪》及各项规章制度。集中学习具有针对性，重点是加强医护人员社会和人文知识的培训以及言行举止、沟通技巧的训练。结合向华益慰和林强同志学习活动及医院管理年要求，重点开展了“依法行医懂什么？”、“向先进人物学什么？”、“构建和谐医患关系我应怎样做”、“扩权强县给医院带来了哪些机遇”的大讨论，在开展“假如我是一个患者”的换位思考中，一些职工以亲身经历列举了生病后的种种痛苦与焦虑情绪，医院和医院工作人员应当为患者创造便利的条件，提供优质便捷的医疗服务。
三、强化医院质量管理，提高诊疗技术水平
今年开始，我院紧密结合全省卫生系统县级以上医院开展的创建“群众满意医院”活动，大张旗鼓地进行广泛宣传发动，并针对一些热点问题特别是关系群众切身利益以及容易出现问题的部门及事项，我们均采取集体讨论通过的方式，实行院务公开。为达到标本兼治，综合治理的目的，院领导与各业务科室负责人签订了责任状，实行院、科、个人三级承诺，院方与各药品、器械供货单位签订了责任状，从源头上遏制了收受“回扣”、药品促销费等腐败现象的发生，挤压出虚高药价中的水分，有效地维护了群众的切身利益。公开了举报电话，设立了举报箱，广泛接受群众监督。在设备采购、工程建设方面，无论是大到数百万元的大项目，还是只有几千元的小工程，均采取公开招标的方式进行，并邀请相关职能科室及纪检监察部门的同志参与，引进监督机制使之一切都在众人的目光下进行“阳光”操作。此外，药品、器械均采用这种方式，对引进新药品种还必须经过院药事管理委员会通过。
我院始终把医疗质量和医疗安全放在首位，深入贯彻医疗护理“16大核心制度”，突出抓好质量控制、服务模式转换、合理用药三个重点，加强对全体医护人员的质量和安全教育，学习相关法律法规，完善各项医疗制度，防范和化解医疗风险，减少医疗纠纷。
1、依法执业，加强管理，全面落实“院长负责”的院科两级管理的管理体制
我院进一步完善了“院长负责，院科两级管理”的管理体制，要求医院领导把主要精力放在医院管理上，建立了干部与群众充分沟通的协调机制，制定了《医院工作规则》，完善了各种管理制度和程序，层层签定了《综合目标管理责任书》，制定了《综合目标管理实施细则》。充分下放权利，让科主任在医院规章制度下，享有对科室的人事聘用、奖金分配、考核奖惩权限。进一步实行院务公开，充分体现管理民主化。加强人力资源管理，建设人才梯队。鼓励技术创新，确保专业领先地位。完善信息系统，逐步实现管理信息化。我们严格按照医疗法律法规要求对技术准入严格管理，建立了院内医疗技术创新体制。根据实际情况，我院重新核准了诊疗科目，并认真按照卫生行政部门核准的执业范围执业；取消了一切以“中心”冠名的科室名称；不搞科室对外出租、承包或合作合资办科室等项目。禁止非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁执业医师、护士超范围执业；严格按医疗广告审批程序发布医疗广告。
2、加强医疗质量管理，建立长效改进机制
健全组织，落实制度。为了强化医疗质量管理，我们建立健全
了院、科二级质量管理组织，实行了医疗质量管理责任追究制，建立了委员会管理机构，成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会和病案管理委员会，形成了院长、业务副院长、职能部门、大内外科、临床科室质量管理小组的医疗质量管理体系。医务部、护理部对医护质量负责，具体管理全院的医疗、护理质量。大科主任在分管院长领导下监督本系统内的医疗质量。各科主任全面管理本科室的医疗业务工作。医院制定并贯彻落实了进行持续医疗质量评估、监督和整改的制度——首诊负责制度、危重病人抢救制度、交接班制度、会诊与转诊制度、处方制度、三级医师查房制度、疑难病人讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制度、大、中型手术术前讨论和审批制度、查对制度、临床药事管理制度、临床用血审核制度、病历书写与质控制度、差错事故报告制度和分级护理制度。
找准重点，突出环节。把握检验、放射、功能、病理等所有医技科室的检查过程和质量报告；住院病历和门诊病历的书写质量；临床输血（合血、用血）；手术病人的术前准备——检查、查房（包括麻醉医师查房）、会诊、讨论、告之行为、知情同意书，麻醉过程，手术过程，术后24小时病情观察，术后三日查房，院感控制等关键环节。外科、妇产科、麻醉科、急诊科、ICU、血透室重点部门。盯紧麻醉、手术、输血、有创检查等重要岗位。在强调终末质量的同时，医院特别突出环节质量的管理。患者从挂号、就诊、辅助检查，到入院、治疗、手术、直到出院的每个环节，医院都制定了相应的制度，各管理组织和人员均负责对医疗服务质量进行质控，各施其职，各行其责，自上而下，从下到上，齐抓共管，形成了贯穿每个环节的质量管理体系。
3、加强医疗安全管理，促进持续改进
医疗安全管理是医院管理的重要内容，我院与医疗质量管理相匹配，建立了从院部到科室的安全管理组织体系。在组织保障的同时，医院还制定了一系列进行持续医疗安全教育、监督和整改措施，如《防范和处理医疗事故预案》、《医疗纠纷投诉接待及处置程序》、《医疗技术损害处置程序》、《医疗风险预警机制》、《医疗安全管理补充规定》、《医疗缺陷管理规定》等。各级安全管理组织，严格执行安全管理制度，切实履行自身职责。院科两级定期检查各个安全环节，特别是急危重病人的诊断、治疗和抢救，严格术前检查、准备和审批，外科和妇产科手术病人的动态监测，严把术前关和手术过程的安全、术后复苏观察等关键环节。医务部、护理部坚持每日早晨到各科室查看交班情况，坚持每月对在架病历进行评审和考核，贯彻执行《住院病历评审标准》，选派年轻医生参加了全县病历书写评比，并取得较好的成绩。
医务部建立有处理医疗争议及事故的登记制度，对每件争议均做了详细登记，并对每件处理结束的案件进行归档，以备今后查阅和总结。定期总结医疗安全工作，在全院医疗工作会议上进行通报。每年进行一次系统回顾总结，写成专题报告，提交院部审查并列入来年工作要点。发现问题或缺陷后，及时与相应科室的负责人和当事人交换意见，制止事态扩大，尽量挽救已经发生的损害，防止其它损害出现，对需要提醒其他科室注意的，也及时利用晨会交班予以讲明。具有普遍性的问题，整理成专题报告和材料，提出整改意见和措施，提请院办会讨论，形成新的规章或制度，在全院范围内予以实施。同时加强了危险物品及要害部门的安全管理，建立了医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度及处理预案，确保了重要部门的安全。

4、加强三基训练，促进人才和技术发展
“三基”、“三严”训练是长期人才发展战略的基础工作，我院长期坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识和基本技能训练。坚持培训和“三基”、“三严”考试。每名执业助理医师和无执业资格人员，均与本院执业医师签订了指导协议书。医院选定一批名老专家与德才兼备的中青年执业医师签定了导师指导合同，旨在培养和造就一批中青年骨干和后备人才。今年，医院对近百名低年资医生进行了为期一个多月的业务轮训，考试考核通过率达96%以上。定期开通远程教学，对299名实习生进行了考试、考核和实习鉴定。为提高护理水平，组织护士参加全县护士操作比武，3名选手分别荣获技术操作标兵及能手的称号，评选和表彰了一批优秀护士。
重点专科进一步完善。骨科是医院创建“二甲”时就已发展起来的重点专科，近年来骨科发展保持了良好势头，相继开展了骨诱导成骨材料的应用、颈椎单开门治疗颈椎管狭窄、特发性脊柱侧弯畸形的矫形治疗、新鲜死胎骨治疗肿瘤骨缺损和游离自体神经移植治疗周围神经缺损等新技术和临床科研项目。心血管内科是近年来建成的重点专科，有主任医师1人，副主任医师1人，主治医师2人，住院医师3人，护理人员12人，开设床位45张，年出院病人1200人次左右，各项业务指标均达二级综合医院要求，相继开展了24小时动态心电图监测、心脏电击除颤人工心脏起搏及食道心房调搏心脏电生理检查等新技术项目。
5、加强急诊管理，强化急救功能
医院建立健全了各项急诊管理和抢救制度，完善了《公共卫
生突发事件的应急预案》、《工伤伤员的处置程序》以及《公共卫生突发事件的应急处理和对外援救程序》，制定了非典、人感染猪链球菌病、禽流感的防治应急预案。除加强内部急救功能外，还积极配合政府及卫生主管部门，完成了各项公共卫生突发事件的应急处理，在今年的复兴片区学生传染病疫情防治中，我院干部职工不计个人得失与安危，无私奉献，无畏工作，既保障了人民群众的生命健康，又为党和政府分了忧、解了难，切实履行了人民健康卫士职责。
6、规范医院服务，强化医德医风，构建和谐医患关系
为解决群众“看病难”问题，我院结合干部作风整顿工作，从提高服务意识，转变服务作风着手，制定了尊重患者权益的服务规范；改善服务态度，规范服务用语；建立和完善医患沟通制度、病人投诉制度及病人回访制度，即时反馈病员意见和建议；增添设施，为病员提供清洁、舒适、温馨的诊疗环境。进一步增添便民措施，改善就医环境，加强与病人沟通，优化就医流程，规范医院各种标识，改善服务流程；加大投入，改善就诊环境，方便病人就医。实行挂号收费合一，避免病员往返排队交费，克服了“三长一短”现象；对医保、社保、农合病员实行一站式服务；将病员就医、健康体检、查阅病历等服务流程公布上墙；重新规范了医院各种标识，让病员一目了然；在门诊增设了导医咨询台，增设了专家门诊，实行预约挂号、预约检查，极大地方便了病员，缓解了“看病难”的问题。决大多数医务人员都能直觉拒收“红包”，对不能当面谢绝的都打入患者的预付款帐面上。集中招标采购药品23,446,819.00元，占用药总额的100%，让利于患者363万余元，进一步完善价格公示、查询及住院病员费用一日清单制，主动接受社会和病员监督。严格执行收费标准，加强监督检查，加大查处力度，通报并处理两起不执行医院制度的人和事。改善服务态度，规范服务用语，加强医患沟通，完善落实首问首诊负责制及病员投诉处理和病员回访制度，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
医保农合工作持续开展，医务人员积极履行告知义务，使病人的知情权得以保证，上半年为1550人次出院医保、社保病员报销医药费用，为3490人次出院农保病员报销医药费用345.1万元，医院积极宣传新农合政策，同时对农村参合病员的用药情况规定了一定比例，病人的满意率上升了，也为政府分忧解难作出了具体的行动。
坚持满足临床，及时供应，节约成本的原则。在不影响正常工作秩序情况下增设药房，减少了排长队的拥挤。增加专科门诊。
四、切实改进作风，营造和谐医患关系
通过病员问卷调查、召开有医德医风监督员、病员、集中行动领导小组成员参加的座谈会对一些现象及其成因进行了实事求是的分析梳理，要求挂号收费人员、检验科抽饿血人员、药房工作人员实行弹性工作制，灵活排班，药房、挂号分别增开窗口，避开高峰期病员拥挤，尽量减少排队等候时间。
加强对临床用药的检查，防止大处方及过度医疗，每月抽查一定数量的门诊处方和住院处方，分析用药的合理性，避免抗生素的滥用，对销量大的新特药情况进行分析，防止回扣药的反弹。
加强医德医风及劳动纪律巡查，增加执行力。每周抽查一次工作人员的在岗情况，看是否有迟到早退、溜岗窜岗和闲聊现象，是否对患者热情接待、精心诊治、耐心解释，语言是否文明。
加强监督制约。不定期地对出院病员进行电话询访和问卷调查，一经发现有收受“红包”者将严肃处理，禁止一切违规的药品促销活动。
为确保及时整改到位，医院明确了整改时限，落实了责任人。对由于建筑结构设计落后，布局不合理等客观问题，一方面给予耐心解释，请求理解，一方面想办法弥补不足，总之让患者感受到医院的人文关怀和真诚态度。
五、开展医疗救助，传递天使爱心
医务人员除精心救治伤病员，一流的技术、一流的服务外，还向无主病员、特困病员和重症患者奉献爱心，职工慷慨解囊，筹集特困病员医疗救助基金，组建医院慈善分会，为特困患者募集善款，职工为病员马飞捐款两万余元，为陈松等四位特困患者解决医疗救助款3000余元。
通过“为民健康，从我做起，构建和谐医患关系”活动，医务人员的医疗行为更加规范，依法执行意识进一步增强，语言文明，沟通能力增强，患者知情权、选择权、同意权得到充分尊重。通过增设服务窗口，增设两个临床科室，整治就医环境，打击医托、惩处违纪违规人员，医疗质量稳步提高，服务态度明显改善，病员满意度提高，社会反响很好。
当然，我们的工作离党和人民群众的要求还存在一定的距离，我们将以此为契机，乘党的十七大的东风，为老百姓就医，为解决老百姓看病难、看病贵问题，保障百万人民的生命健康作出更大的贡献，为构建和谐医患关系，构建和谐社会作出应有的贡献。

『叁』 长春市办理医疗机构执业许可证校验需要什么材料

一、在长春市办理“医疗机构执业许可证校验”需携带如下材料进行申请：
1.一般情况需提供：《母婴保健技术服务许可证》、《放射诊疗许可证》复印件(纸质：原件0 份；复印件2 份；1、如没有可不用提交。2、一式两份，一份留下；另一份交还予申请人，并告知交予现场审核人员。）
2.一般情况需提供：《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件(纸质：原件1 份；复印件2 份；1、收原件。2、复印件一式两份，一份留下；另一份交还予申请人，并告知交予现场审核人员。）
3.一般情况需提供：各年度（校验周期年度）工作总结(纸质和电子版：原件2 份；复印件0 份；1、包括总结医疗机构科室设置、人员、依法执业、院感、医疗垃圾、传染病防控、安全、检查记分、经营情况、就诊人员分布、就诊费用、疾病分类等情况。2、一式两份，一份留下；另一份交还予申请人，并告知交予现场审核人员。3、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况。4、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况。5、特殊医疗技术项目开展情况。6、卫生技术人员违法违规执业及其处理情况等。）
4.一般情况需提供：医疗机构校验申请书(电子版：原件2 份；复印件0 份；1、填写清晰完整。2、一式两份，均交还予申请人，并告知交予现场审核人员。）
5.一般情况需提供：医院、妇幼保健院、职业病院、护理院、医学检验所等医疗机构须提交一年内建筑物防火验收合格证明、环评合格报告(纸质：原件0 份；复印件2 份；一式两份，一份留下；另一份交还予申请人，并告知交予现场审核人员。）
二、本事项收费情况：
不收费
三、办理时限
20个工作日

『肆』 村卫生室医疗机构依法执业自查报告怎么写

某诊所医疗机构2016年依法执业自查报告

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