医保经办内控

A. 求医保稽查过程中的经验.热点.难点

医保稽查经验谈

医疗保险工作从1995年“两江”试点起到现在已有10年了，10年里医疗保险这个新生事物里的队伍不断发展壮大，无论是参保人员、参保单位，或是医保的定点医疗机构和定点零售药店都在迅猛发展，尤其是定点医疗机构和定点零售药店的迅速增加，一方面方便了参保职工的求医购药，但另一方面由于市场竞争因素，也使得定点医疗机构及定点零售药店的违规行为不断增多，同时也助长了一些别有用心的参保人员骗取和套取医疗基金的行为，对医疗基金的安全运行构成了很大的威胁，加强医疗保险的监督稽查力度势在必行。

惠山区2001年成立时只有参保职工1.9万人，医保定点医疗机构14家，定点零售药店4家，发展到现在全区参保职工已有6.5万人，医保定点医疗机构34 家，定点零售药店39家。从查处的违规事件中可以发现，01年医保查处仅单一的收费不合理、挂名门诊住院等违规现象，04年查处违规现象体现出普遍性、隐蔽性、多样性，对基金运行安全性构成了一定的威胁。

要开展有针对性的医保稽查工作必须对现在的违规现象有个全面的了解，首先针对医疗保险违规现象进行深入剖析有利于医疗保险稽查工作的顺利展开。

医保违规现象剖析

医疗保险参与与构成主要为医疗保险经办机构、医疗保险定点医疗机构和零售药店、参保职工。医疗保险稽查最主要的对象是医疗保险定点医疗机构和定点零售药店及医疗保险参保人员，医疗保险稽查主要实施者为医疗保险经办机构。

从基金的构成来看，医疗保险基金主要分为四部分，个人帐户基金、统筹医疗基金、补充医疗基金和公务员医疗补助，围绕不同的基金有不同的违规方式，有时是相对独立的对某一基金的违规模式，有的是相互关联的违规模式。

从医疗保险参与部分与医疗保险基金组成部分共同来分析各种违规现象，更有助于稽查工作的针对性和有效性。

一、针对个人帐户的违规

针对个人帐户的违规主要发生定点医疗机构的门诊和定点零售药店，主要表现方式为，空套医疗基金，以药易药，以药易物等。

由于医疗保险有严格的用药范围的限制，医疗保险个人帐户只能用于医疗保险目录内的药品、材料、治疗、和诊疗项目。定点医疗机构和定点零售药店为赚取更多的利益，冒违规风险把非医疗保险目录允许的药品、物品、材料、治疗和诊疗项目列入医疗保险个人帐户支付。

违规手法主要为以下几种：

1、修改项目名称，将非医保项目改为医保目录项目。

2、调换处方，将开有自费药品的处方用开有医保药品处方替代，并将处方金额凑成相同。

3、虚开药品、材料、诊疗、治疗项目套取医疗保险个人帐户基金，从而换取物品，甚至提取现金。

4、分解处方，对超量处方采取分解的手段规避违规风险。

二、针对统筹基金的违规

统筹基金主要用于住院和大病，由于结算方式目前以病种结算和定额结算为主，所以违规情况主要围绕住院定额和病种上，针对统筹基金的违规主要有以下几种方式：

1、分解住院套取定额

2、降低入院标准，增加住院人次套取定额

3、虚假住院，骗取住院定额

4、病种上采取假病种，或避轻就重向定额高的病种靠

三、针对补充医疗和公务员医疗补助的违规

针对补充医疗和公务员医疗补助的违规基本上都是针对门诊的违规，在个人帐户用完后，由于补充医疗和公务员医疗补助特定的使用方式和范围各有不同，但基本都是在门诊上发生的费用，所以违规方式也基本类同与针对个人帐户的违规方式。

四、其他违规现象

其他违规现象主要集中在收费违规上，因为医疗收费项目繁多，医疗新技术层出，所以医疗收费往往存在不透明、多收费、重复收费和不按物价规定收费的现象时有发生。

针对以上的违规方式，有效的稽核办法是保障医疗基金安全稳定运行的必要手段，通过日常稽核工作中积累的经验，总结出以下一些稽核办法：

1、 时刻掌握医疗保险运行的动态信息。

医疗保险动态信息主要是指定点医疗机构和定点零售药店的医疗保险的运营信息，参保病人就医信息，医疗收费信息等。

建立完善的医疗保险信息系统是掌握医疗保险信息动态的基础，只有随时掌握医疗保险的信息动态才能有针对性的稽查违规现象。

如果定点医疗机构或定点零售药店门诊或住院人次及费用异常增长，我们就可以从医疗保险信息系统中获知参保人员就诊、用药和治疗情况，针对这些情况我们可以有针对性地进行一些稽查工作，我们可以抽查住院病人的床位情况，看是否有挂名住院情况，我们可以查某个参保病人的用药用量情况，和使用何种药品，可以查是否有假处方情况等。

依赖医疗保险信息系统，我们可以对违规情况有个全面大概的了解，使稽查工作更有针对性。

2、 熟练掌握业务知识

熟练的业务知识是稽查工作的基础，我们在了解违规现象的同时我们必须具备良好的业务素质才能是稽查工作顺利开展。

良好的业务素质必须要我们熟练地了解计算机知识、财务知识、医疗基础知识、管理知识等广泛的知识，只有这样我们才能成为一名合格的医疗保险稽查人员。

计算机知识能使我们真实的知道医疗机构和零售药店的经营情况，以及参保人员的用药、诊疗情况。财务知识能是我们了解医疗基金使用的来龙去脉，是否合理，及有没有被套取和盗用。医疗基础知识能使我们清楚的了解整个诊疗和治疗过程，是否其中有不合理的地方或是否有“搭车”现象。管理知识能使我们能正确的指导医疗保险定点机构合理规范运营，为参保职工提供优质服务。

3、加强管理，规范医疗保险服务提供

规范的管理是杜绝违规的有效手段，我们与各定点医疗机构和定点零售药店签定了服务协议，协议中规定了医疗保险定点医疗机构及定点零售药店所必须遵守的规则，并要为参保职工提供优质的服务。在此基础上我们还必须建立退出机制，对违规严重及屡教不改的定点医疗机构和定点零售药店坚决取消其定点资格，终止服务协议。

4、掌握违规规律，定期和不定期进行抽查

违规现象有其必然规律，只有掌握了规律才能是稽查工作更有效更有震慑力。譬如我们针对定点零售药店违规划卡多集中在早晨开店及晚上闭店时居多，我们就采取夜查和晨查的方式，抓违规于现行。再譬如，挂名住院和分解住院，一般挂名住院病人往往不存在，我们只要一得到住院信息我们就查床位，是否是空床就知道是否有空挂床位；分解住院，参保病人一般在出院后没几天就又会办理住院而且是同病种，我们只要查住院间隔时间，间隔时间很短的，我们就很容易就查到是分解住院等等。

稽查工作是一项复杂多变的工作，我们必须时时刻刻了解违规动态，掌握违规信息，我们才能更好的做好医疗保险稽查工作，才能更好的保障医疗基金的安全平稳运做。

山东省社会保险基金管理和社会保险稽查（核）工作取得新成效
2004/5/11

阎金龙同志在全省社会保险基金管理和社会保险稽查（核）工作

会议上的讲话(摘录)

一、全省社会保险基金管理工作取得新成绩

2003年，全省各级劳动保障部门和社会保险经办机构在党委、政府的领导下，以“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻党的十六大和十六届三中全会精神，解放思想，干事创业，加快发展，圆满完成了社会保险基金管理的工作任务。

（一）各项社会保险基金收入稳步增长，基金结余持续增加。各地着眼于社会保障事业的长远发展，把扩面、征缴作为增强基金支撑能力的重要举措来抓，实现了参保人数、缴费人数和基金收入同步增长，基金支付能力进一步增强。

（二）确保了各项社会保险待遇按期发放。全省去年支出各项社会保险基金278.5 亿元，比上年增长11%。全省企业和机关事业单位219.3万名离退休人员及时领到了养老金;47.6万名失业人员及时领取了失业保险金并接受了职业培训,有36万人实现再就业;691.1万人参加医疗保险并享受了医保待遇;618.3万人参加了工伤、生育保险。通过省、市、县各级的共同努力，各项社会保险待遇都做到了按期足额发放，没有发生新的拖欠。

（三）加大了基金调剂力度。针对各地经济发展不平衡，部分市县基金收不抵支的情况，省及时下拨企业养老保险调剂金和失业保险调剂金。部分市也对所属区、县的资金缺口进行统筹调剂。省市两级调剂金的及时下拨，强化了基金调剂机制，对弥补部分地方资金缺口，确保发放，发挥了重要作用。

（四）基金财务管理进一步规范。按照社保基金收支运行的规律，完善基金管理机制，建立健全管理制度, 规范管理行为。强化了对基金的预算、筹集、存储、支付、核算、运行分析、监督检查等基金财务工作的全过程管理。完善了会计报表制度，实现了财务分析的及时性、准确性和规范性。严格执行社会保险基金财务制度，清理不符合规定的基金帐户。各项社会保险基金收入合理，支出得当，管理有序，提升了管理水平，保证了基金安全，防止了挤占挪用基金的现象发生。

二、全省社会保险稽查（核）工作取得新成效

去年，劳动保障部发布了《社会保险稽核办法》，省政府发布了《山东省社会保险稽查办法》，标志着社会保险稽查（核）工作进入了一个新的发展时期。各地认真学习贯彻两个《办法》，全面开展社会保险稽查（核）工作。

社会保险稽查工作的开展，有效地维护了社会保险工作秩序，增强了用人单位依法参保缴费和领取社会保险待遇的法律意识，规范了参保单位的缴费行为，对于扩大社会保险覆盖面，促进社会保险费征缴，保护参保人员合法权益，都发挥了极其重要的作用。各地在稽查（核）工作中也积累了许多成功的经验和做法：

（一）认识到位，组织领导有力。各级劳动保障部门和社会保险经办机构把稽查（核）工作当作深化社会保险制度改革，加快完善社会保障体系的组成部分，摆到重要位置，纳入年度工作目标，做到了思想认识、领导组织、人员培训、方法措施、宣传教育“五到位”。各市都成立了稽查工作领导小组，市级以上社会保险经办机构基本都建立了专门的稽查（核）工作机构，市、县级社会保险经办机构配备了专职或兼职稽查（核）人员。同时，各地把培训提高稽查（核）人员素质作为一项重要任务，组织稽查（核）人员学习有关政策法规，学习相关专业知识，进行职业道德和廉政、稽查纪律教育，要求稽查人员熟练掌握稽查工作的内容、方式、程序，熟悉稽查的职权、义务，加强思想作风建设。为配合稽查（核）工作开展，各地采取灵活多样的形式，大张旗鼓开展宣传活动，营造了良好的社会舆论氛围。

（二）整体联动，全面推进。这是我省社会保险稽查（核）工作的成功经验之一。一是市、县（区）上下联动，工作计划、工作部署、稽查内容、稽查时间、稽查方法、工作程序“六统一”，区域化整体推进。二是各险种联合行动，针对部分险种参保缴费对象和缴费基数一致的情况，相关险种经办机构联合组成稽查组，对参保单位集中稽查，缴费人数、基数统一核准，提高了稽查工作效率，避免了重复稽查。三是稽查工作与社会保险相关工作整体联动。稽查与扩面征缴联动，稽查与清欠联动，稽查与防止冒领保险待遇联动，稽查与社会保险基金管理联动，稽查与社会保险宣传联动，稽查与完善社会保险基础工作联动等等。多种形式的联动机制，使社会保险稽查与各项社会保险工作有机结合，全方位推进，社会保险稽查的职能作用得到了充分发挥，也有力地促进了各项社会保险工作的开展。

（三）完善制度，规范运作。为了加强和规范稽查工作，劳动保障部和省政府先后颁布了《社会保险稽核办法》和《山东省社会保险稽查办法》，省劳动保障厅印发了一系列文件，各地也都结合地方实际，印发了规范的工作制度。在稽查工作中，各地增强法制观念和法律意识，坚持稽查的独立性，公正性、审慎性，稽查对象、稽查内容、稽查程序、稽查结果 “四公开”，以法行政，严格按执法程序办事，稽查文书格式规范，资料及时立卷归档，稽查工作法制化水平进一步提高。

（四）把握政策，边查边纠。各地在稽查工作中严格执行有关社会保险的法律法规和政策规定，认真纠正违法违规行为，追缴社会保险费，坚持稽查与宣传教育相结合，稽查与帮助整改相结合，稽查与纠正违法违规行为相结合，稽查与追缴催缴保险费相结合。对查出的问题区别情况，分别处理，对少缴漏缴的保险费和虚报多领的保险金，坚决追缴追回，促进了社会保险费应收尽收，减少了基金流失。

在充分肯定成绩的同时，也要看到我们工作还存在一定的困难和问题。主要表现在：社会保险基金管理的法律法规不健全，基金管理缺乏法律保障；基金来源渠道少，结构不合理，部分地方基金支付难；管理体制不顺，部门之间工作职责不明晰。社会保险稽查（核）工作方面，对查出的少漏缴的社会保险费追缴补缴难度大，制约手段乏力；有些市、县劳动保障部门和经办机构对稽查（核）工作重视不够，组织不力，工作不细；有些市、县还没有专门的稽查（核）工作机构，人员力量不足，经费短缺，工作手段落后等等。这些都需要我们在今后的工作中认真研究解决。

三、解放思想，开拓创新，实现社会保险基金管理和社会保险稽查（核）工作新突破。

今年是全面贯彻落实党的十六届三中全会精神的第一年，各级劳动保障部门和社会保险经办机构一定要牢固树立和认真落实科学发展观，按照全省劳动保障工作会议的部署和要求，全面抓好今年的社会保险基金管理和社会保险稽查（核）工作：

（一）完善社会保险基金筹措机制，多渠道筹集资金，巩固确保发放成果。要继续把确保各项社会保险待遇按期发放，放在劳动保障工作的首位，采取积极有效的措施，认真落实。目前，筹资渠道单一是制约我省社会保险基金收入增长的主要瓶颈，我省参保单位和个人缴纳的社会保险费占全部基金收入的95% 以上，是我省社会保险基金的主要来源。多渠道筹集社会保险基金，首先，要抓好社会保险费征缴收入的管理。努力扩大社会保险覆盖面，加大征缴力度，确保基金收入和积累可持续稳定增长。在当前各级财政都有一定困难,对社会保险资金补偿难以全部到位的情况下，要把扩面征缴作为补充社会保险基金和完善社会保障体系最现实、最有效的措施，努力提高基金自求平衡的能力。

其次，要认真做好社会保险的基础管理工作。对统筹范围内的单位和个人参保情况、职工人数、缴费基数、财务状况、缴费能力等要逐一稽查核实，摸清底数，建立和完善缴费记录，随时掌握征缴收入情况，及时征缴催缴。

第三，要改进征缴方式和手段，针对社会主义市场经济条件下的新情况、新特点，制定和完善有关政策规定，依法规范缴费行为，依法征缴。实行申报缴费与社会保险稽查（核）相结合，自愿缴纳与依法强制征缴相结合，按时缴纳与迟缴处罚相结合，既要加强正面宣传，又要加大对违法违规行为的处罚力度，整顿和规范社会保险工作秩序，营造良好的法治环境。

第四，要逐步提高统筹层次，完善社会保险基金调剂机制。省、市两级要认真研究完善基金调剂机制，增强宏观调控能力，合理调度资金，加大调剂力度。坚持调剂金上解制度，地方结余资金要按规定定期上解。对部分地方出现的基金支付困难，要在严格考核其工作的基础上，从统筹基金中予以调剂，弥补其资金不足，帮助他们度过难关，维护社会稳定，促进经济发展。同时，要积极争取各级财政部门的支持，加大财政支出结构调整力度，足额安排和按时拨付资金。

（二）完善基金管理机制，进一步规范基金管理行为。近几年，我省社会保险基金收支规模和积累总额逐年增大。管好用好这笔巨额资金，关系到我省社会保险制度稳定运行和群众的切身利益，关乎全局，责任重大。

各地要适应社会保险事业发展变化的形势，认真总结以往经验，不断改进管理方式，建立科学有效的管理机制。要严格执行社会保险基金财务制度和会计制度，加强基金的收入管理、支出管理和结余资金的管理，做到基金财务收支合理，账目清晰，数据信息准确及时。要健全和完善基金管理的具体规定和规章制度，严格执行社会保险基金收支两条线和在国有商业银行存储的规定，回收以往借出和挤占挪用的基金。对新发生挤占挪用基金的，要追究有关人员责任，严肃处理。

要加强对基金的科学管理。管好用好基金，不仅要管好、管住，保证基金安全，而且要用好，按照现行政策规定，合理安排支出，有效使用基金，争取资金使用发挥最好的社会效益和经济效益。要研究制定有效措施，协调有关部门，实现基金保值增值。要加强基金财务分析和效益分析，跟踪问效，通过分析更好地认识和掌握基金收支管理运行的规律，进一步提高基金管理水平。

要完善社会保险基金管理的内控监督机制。建立健全包括对财务管理岗位设置、人员职能分工、财务管理组织与实施、内部控制制度等一系列监督机制，把监督工作贯穿基金财务活动的全过程。要科学运用财务控制监督手段，采取行之有效的形式，将日常监督与专项监督结合起来，将事前监督、事中监督、事后监督结合起来，及时发现违反财务制度和财经纪律的行为，及时予以纠正和处理。

（三）加大宣传力度，认真贯彻实施两个《办法》。去年劳动保障部和我省发布《社会保险稽核办法》和《山东省社会保险稽查办法》，对社会保险制度执行情况的检查以及有关违法行为的处理等做出了明确规定，为开展社会保险稽查（核）提供了法规依据。贯彻实施好两个《办法》，对于加强和规范社会保险稽查（核）工作，保护广大劳动者的合法权益，促进社会保险事业健康发展，具有十分重要的意义。各地要继续开展广泛深入的学习宣传活动，深刻领会两个《办法》发布实施的重要意义，准确把握基本内容和精神实质，增强贯彻执行的自觉性。要深入企业、单位、街道和社区，有针对性地对参保单位和有关人员进行宣传，促使他们增强法制观念，自觉履行参加社会保险的责任和义务，规范缴费行为，关心和支持稽查工作。

（四）继续深入开展社会保险稽查（核）工作。根据劳动保障部的工作部署，结合我省实际，省厅研究确定，在前三年已对全部参保对象稽查一遍的基础上，从2004 年开始，用三年时间对全省各险种参保单位和个人参保缴费的情况再稽查一遍；各地2004年实地稽查的人数不少于参保人数的三分之一；对企业、机关事业单位离退休人员领取养老金的情况今年要进行一次全面核查；对医疗、失业、工伤、生育保险待遇的支付情况进行一次认真稽查。

医疗保险待遇支付稽查要以协议为依托，以计算机网络系统为手段，抽查与日常检查、考核工作相结合。对定点医疗机构，要将是否超标准收费，是否将非医保项目变相纳入基金支付范围，是否有开大处方、重复开药或出院超标带药的现象，是否存在内部职工与医患人员串通违规的行为作为核查重点。对定点零售药店，重点稽查超范围用药问题。同时要对参保人员中门诊就医频率高、费用高等异常情况进行重点监控，重点稽查。为加强医疗保险稽查工作，劳动保障部社保中心将于下半年召开专题研讨会，省社保局基金稽核管理处也将加强调研，选择部分市作为重点联系点，总结地方的经验加以推广。

要把稽查（核）工作与扩面，征缴、清欠和防冒领紧密结合，促进社会保险工作全面、协调发展。我省稽查（核）工作开展三年来，对整顿和规范社会保险工作秩序，促进扩面征缴，防止虚报冒领社会保险待遇的重要作用已得到了充分显现。抓好稽查（核）工作，促进扩面征缴大有潜力。社会保险稽查（核）是国家和省政府赋予劳动保障部门和社会保险经办机构的法定职能，各级社会保险经办机构一定要充分履行好这一职能，理顺工作关系，有所作为。要把稽查工作纳入年度工作计划，与扩面、征缴、清欠、确保发放同部署、同落实、同考核。对缴费人数和基数要经稽查核定，由参保单位向职工公示，对缴纳保险费的情况要经常进行检查，对领取保险待遇的人员及有关情况及时核查，发现的问题和群众举报的问题及时查处。稽查机构与征缴，待遇审核等内设机构要密切配合协调，履行社会保险工作的整体职能，“开源节流”，实现社保基金应收尽收，堵塞基金流失的漏洞。

（五）要依法稽查（核），依法规范。社会保险稽查（核）是行政执法活动。各级劳动保障部门和社会保险经办机构一定要增强法制观念，严格遵守执法程序，依法开展稽查工作。在确定稽查对象、调查取证、审批、定案等重点环节，领导要严格把关，重大问题集体研究决定，避免违反法定程序和滥用职权。稽查文书要格式规范、内容齐全，送达及时，手续完备。稽查结束后，有关资料要认真整理，立卷归档。要严格执法，真正做到有法必依，执法必严，违法必纠。对稽查中发现的违法违规行为，要责令其限期改正；应当给予行政处罚的，要依法予以处罚；构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。对瞒报迟缴社会保险费、逾期不改正的，除补缴欠缴的保险费外，要依法加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和责任人员给予处罚。对不符合享受保险待遇条件，骗取社会保险金等社会保险待遇的，要责令其限期退还，并追究相关人员的责任。要坚持处罚与教育相结合的原则，在稽查中做好法律法规的宣传和解释工作，增强参保单位和职工知法、守法的自觉性。

（六）建立健全稽查（核）工作机构，建设高素质的稽查（核）队伍。加强稽查（核）机构队伍建设，是开展社会保险稽查工作的组织保证。去年，劳动保障部印发的劳社部函[2003] 32号文件要求，市级社会保险经办机构原则上都应建立专门的稽核工作机构，县级社会保险经办机构应配备专职的稽核工作人员。各地要认真贯彻落实劳动保障部的文件精神，切实抓好社会保险稽查（核）机构队伍建设。没有建立专门稽查机构的，要积极争取当地党委、政府和有关部门的支持，尽快建立健全稽查（核）工作机构，抽调政治、业务素质高的人员充实稽查（核）队伍；已经建立稽查（核）工作机构的，要调整配备专职工作人员，确保稽查（核）工作需要。要抓好稽查（核）人员的培训，提高行政执法和稽查（核）工作的水平。要坚持集中培训与经常性培训相结合，采取以会代训，观摩示范、案例分析等多种形式，加强稽查人员能力素质的培养锻炼，使其不断提高。省里计划今年分期分批组织对各市经办机构负责人和稽查（核）人员集中培训。各市也要抓好县级经办机构负责人和稽查人员的培训。要加强对稽查（核）人员的管理和教育，严格遵守稽查工作纪律，正确行使手中权利，强化服务意识，自觉接受群众监督，树立社会保险稽查（核）的良好形象。

（七）开拓创新，建立社会保险稽查（核）的长效机制。当前，我国正处在经济体制深刻变革和经济结构战略性调整过程中，建立健全与经济发展水平相适应的社会保障体系，既是全面建设小康社会和发展社会主义市场经济的必然要求，也是保持社会稳定和国家长治久安的根本大计。我们要从社会保障事业长远发展的需要出发，兼顾当前和长远，在扎扎实实做好当前工作基础上，开拓创新，建立社会保险稽查（核）工作的长效机制。

要积极探索建立参保单位缴费诚信制度。建立单位缴费诚信制度是建立社会诚信体系的重要内容，对于促进参保对象按时、足额缴费，引导劳动者依法维权，提高社会保险管理工作水平具有重要意义。单位缴费诚信制度，是社会保险经办机构依法行使稽查职能，对参保单位遵守社会保险法律法规，申报缴纳社会保险费的情况稽查核定后，按其诚实守信程度分为不同的信用等级，实行分类监管的一项制度。要建立企业履行缴费义务的信用记录，建立健全企业诚信信息库，有条件的地方实施联网共享，信息互换，充分整合利用各种信息资源，建立公正、公开、高效的稽查信息体系，评选“社会保险缴费诚信单位”予以褒奖；对失信单位采取记录、告诫、警告、处罚等手段，促其改正。最近，劳动保障部社保中心制定下发了《关于推行企业社会保险诚信制度的指导意见》（征求意见稿），将在修改后正式印发。我省也将按照劳动保障部的部署，在认真学习外省先进经验，深入调查研究的基础上建立和推行单位缴费诚信制度，促进参保单位按时足额缴纳社会保险费。
要发挥新闻媒体的作用，动员社会力量监督单位参保缴费。充分发挥电台、电视台、报纸、杂志等新闻媒体的“喉舌”作用，既大力宣传依法参保缴费的单位，提高他们的知名度；也要对那些拒不参加社会保险、隐瞒缴费人数和工资基数，少缴瞒缴社会保险费，损害职工权益的反面典型予以曝光，营造依法缴费光荣的环境和氛围，动员社会舆论关心和支持社会保险工作，监督企业缴费行为。

B. 医务科医保内控管理办法

医务科医保内控的管理办法就是按照科学的管理方式。

C. 医保局 内控 存在问题

首先，内控风险管理是一个管控过程，而不是停留在规章制度中的教条，因而企版业、单位中的权每一个员工、每一个岗位、每一个流程都属于内控管理的一部分。
建立内控管理分析制度，先要要找出社会保险内控管理的“风险点”，包括岗位职责是否有交叉；业务衔接是否存在漏洞隐患；健全规章制度；内控环境建设；优化管控过程实现管控体系。
建议建立内控管理制度的步骤：
1.内控评测——提高内控评测的质量与效率；
2.缺陷整改——实现内控管理持续跟踪，解决部门间配合问题；
3.报告呈现——保证内控管理的实时性；。
本来想提及自动化管理的部分，但感觉不太适应楼主的提问。
如果资金充裕的话，建议找专业的风险管理评估公司做专业质询。
如，普华、慧点等。

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D. 社区城镇居民基本医疗保险工作述职怎么写

完善城镇居民基本医疗保障体系工作措施（范文） 自全区城镇居民基本医疗保险工作由区人劳社保局接管以来，区人劳社保局高度重视，全力开展工作。截止目前，全区城镇居民基本医疗保险参保人员已达68000人，完成市定目标}方案范文.库.整.理^任务7万人的97%。2009年，我们将进一步加强组织领导，创新工作思路，采取有效措施，强力推进征缴工作，力争超额完成目标}方案范文.库.整.理^任务。 （一）加强领导，落实责任 区成立新华区城镇居民基本医疗保险工作领导小组，建立联系会议制度，与各镇街道（管委会）签订年度目标}方案范文.库.整.理^责任书，把城镇居民基本医疗保险纳入政府目标}方案范文.库.整.理^考核体系，以加强对此项工作的组织领导。 （二）广泛宣传，深入动员 采取多种有效形式，深入宣传居民基本医疗保险各项政策，引导城镇居民增强参保意识，提高广大城镇居民参加城镇居民医保的积极性。一是专门成立了宣传动员小组，实行分片包干、责任到人，深入各镇、街道，各单位、个体工商户、学校、社区居民家中逐门逐户进行宣传。二是充分利用新华公众信息网和手机短信发布相关信息；在临街、广场等设立咨询台，发放宣传资料、现场解答等形式，广泛宣传参保目的意义、筹资政策、保障水平及待遇支付等相关内容。三是联合教育部门作出统一部署，积极做好各中小学学生参保登记工作，实现]方案-范文'库.整理.全区中小学生全员参保。 （三）网络覆盖，强化服务 2009年，我们将尽快实现]方案-范文'库.整理.医保经办机构与社区平台、医疗机构以及缴费网点的全面联网，同时在社区建立公共服务信息共享平台，实现]方案-范文'库.整理.参保人员医疗信息共享，医疗费用直接结算，居民登记参保、信息变更、政策咨询、就医管理一条龙、一站式服务。一是以社区劳动保障平台为依托，以管理信息系统为支撑，建立社区医保服务网络平台。把宣传医保规定、提供政策咨询、汇集医保信息、经办医保业务、监控费用支出等延伸到社区平台；二是完善信息化办公手段，提高业务数据电算化管理水平，推进基金管理规范化和科学化。三是利用金融系统的网络资源，开展社会化服务,方便居民缴费。四是加强经办机构和社区经办人员业务培训和考核，建立经办机构与社区服务机构职责明确、相互衔接的服务体系，强调服务意识，不断提高服务质量，为广大参保居民提供方便、高效、优质的医疗服务。 （四）规范管理，严密监督 去年以来，区城镇居民基本医疗保险管理办公室严格执行《平顶山市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》等社保基金管理的各项制度，将医保基金纳入社保基金财政专户，实行单独建账、单独核算，切实做到了应收尽收、管理规范。今年，我们将充分借鉴其他社保基金监管的做法和经验，加强基金管理，确保运行安全。一是建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计等制度，促进基金管理的规范化、制度化；二是合理确定基金的支付范围和比例，加强医疗费用支出管理，提高基金使用效率；三是建立基金风险防范和预警分析机制，增强基金的抗风险能力；四是加强经办机构内控制度建设，强化对基金的财政监督、审计监督，有效控制基金管理风险；五是建立基金管理使用情况公示制度，定期向社会公布城镇居民基本医疗保险基金收支、结余情况，主动接受社会监督；六是建立健全医保基金责任追究制度。财政、劳动、审计、监察四家部门定期对城镇居民基本医疗保险基金收支情况进行监督检查。 （五）部门联动，形成合力 城镇居民基本医疗保险工作牵涉面广、工作量大、任务艰巨，2009年，我们切实担负起本部门的职责，并积极加强与其他部门的配合方1案8范.文库4欢 迎您采,集与协调，齐心协力做好此项工作。一是与财政部门配合方1案8范.文库4欢 迎您采,集，将居民医疗保险补助资金，列入预算，调整财政支出结构，加大资金投入，确保补助资金及时拨付到位。二是与卫生部门配合方1案8范.文库4欢 迎您采,集，将社区卫生服务机构纳入城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，进一步发挥社区卫生服务机构在医疗保障中的作用。三是与民政部门配合方1案8范.文库4欢 迎您采,集，将城镇低保对象、重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人这“四类人员”纳入资助参加城镇居民基本医疗保险的城镇困难居民范围，努力实现]方案-范文'库.整理.城镇居民基本医疗保险全覆盖。 供你参考，你结合工作亲身简历写出来更真实。

E. 新的医疗保险政策解读

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2017医保新政策
国务院近日发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民医保和新农合，将适当提高个人缴费比重。农民工和灵活就业人员将参加职工基本医疗保险。这份意见中提到了哪些实用信息?小编为你梳理了诸多干货，赶紧来看看吧!
1、覆盖哪些人群?
城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
2、将提高个人缴费比重。
现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
3、如何筹资?
坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
4、筹资标准如何确定?
各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
5、保障待遇如何均衡?
遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
6、住院后，医保可以支付多少?
城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
7、医保基金如何管理?
城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
8、明确医保药品和医疗服务支付范围。
遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。同时，完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。
9、医保支付方式有哪些
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
10、何时开始实施
各省(区、市)要于2017年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2017年12月底前出台具体实施方案。
17省实现全民医保人社统一管理
《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》印发以来，河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、北京、湖南、广西等8省(自治区、直辖市)先后正式出台文件，对本省整合城乡居民医保制度作出规划部署，如期完成了国务院对整合制度工作提出的上半年任务要求。
以上8省从理顺体制、整合制度、提升效能“三位一体”整体考虑，对整合制度工作全面推进作出规划部署。一是明确提出将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人社部门管理的城镇居民医保管理职能合并，统一由人社部门管理。二是按照国务院文件“六统一”要求，对通过整合城镇居民医保和新农合两项制度，全面建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出要求。三是对明确整合工作任务分工以及推进时间表、路线图，同时还对确保整合工作平稳有序推进提出具体要求。
截至目前，全国32个省区市(含兵团)中，河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、北京、湖南、广西8省已出台整合方案，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海、兵团9省在国务院文件发布前已全面实现制度整合，以上17个省均突破医疗保险城乡分割的体制机制障碍，明确将整合后统一的城乡居民基本医疗保险制度划归人社部门管理，实现了全民基本医疗保险制度乃至整个社会保险制度的统一管理，这充分说明地方党委政府对统一医保管理体制的高度共识，对中国特色的社会保障体系的深刻认识。
从地方实践看，制度整合成效显著：一是群众普遍得实惠，改革获得感增强。各地在实践中采取“缴费就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的思路，居民医保制度的公平性显著增强，特别是农村居民医疗服务利用水平与保障水平均有普遍提高。二是提升了公共服务效能，降低了行政成本。依托社会保险公共服务体系，实现了参保登记、基金征缴、权益记录、待遇支付等一体化管理服务，避免了重复投入、多头建设，减少了重复参保、重复补贴。仅山东省整合就剔除重复参保250万人，当年节约财政重复补助资金8亿多元。三是增强了医保基金的互助共济能力，有利于发挥医保对医改的基础性作用。各地注重发挥社会医疗保险制度规律，促进医保对医疗服务的外部激励制约，为三医联动改革提供了坚实基础。
中国现行的基本医疗保险制度
(1)城镇职工基本医疗保险。是根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，实行属地管理，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。
(2)城镇居民基本医疗保险。是以没参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和无业城镇居民为主要参保对象的医疗保险制度;城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助;
(3)新型农村合作医疗。是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
国务院解读整合城乡居民基本医保
一、为什么要整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度?
2003年与2007年，我国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗(以下简称新农合)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)制度。制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。
近年来，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度。
二、目前地方探索整合城乡居民医保制度工作进展如何?实施效果如何?
目前，部分省份、市、县实现了城乡居民医保制度的整合。各地一般按照“先归口、后整合”的路径理顺行政管理体制，按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则统一政策，采取“一制多档、筹资与待遇相衔接”的方式逐步过渡，建立起统一城乡的居民基本医疗保险制度。整合经办管理资源，实行一体化经办服务。通过完善医保信息管理系统，提升信息化管理水平。妥善处理特殊问题，做好制度衔接和实现平稳过渡。
总体来看，地方的探索为全国范围内整合城乡居民医保制度提供了有益借鉴。部分地区的整合取得了初步成效，扩大了基金的抗风险能力，一定程度上避免了重复参保、重复补贴、重复建设。但由于缺乏顶层设计和系统推动，医保制度与医疗服务体系协同发展有待进一步加强，医保制度的筹资公平性有待进一步改进。
三、当前，中央决定全面推进城乡居民医保制度整合的重大意义是什么?
整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。建立城乡居民医保制度，有利于推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
四、全面推进整合城乡居民医保制度的总体思路是什么?如何把握基本原则?
总体思路是从政策入手，先易后难、循序渐进，“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”。突出整合制度政策，实行“六统一”;突出理顺管理体制，整合经办机构，提供城乡一体化经办服务;突出提升服务效能，实现逐步过渡和平稳并轨，建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。
基本原则：一是统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，突出“医保、医疗、医药”三医联动，加强制度衔接。二是立足基本、保障公平。立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇。三是因地制宜、有序推进。加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保基金安全和制度运行平稳。四是创新机制、提升效能。坚持管办分开，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。
五、在整合城乡居民医保制度过程中如何实行“六统一”?
从政策入手整合城乡居民医保制度，重点是要整合其筹资和待遇保障政策。在研究比对原有两项制度差异并总结各地实践经验的基础上，提出了“六统一”的政策整合要求。
一要统一覆盖范围。城乡居民医保覆盖除城镇就业人口以外的其他城乡居民。允许参加职工医保有困难的农民工和灵活就业人员选择参加城乡居民医保。
二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，完善筹资动态调整机制，改善筹资分担结构。城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。
三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前后特殊保障政策的衔接，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
四要统一医保目录。各省根据国家有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。
五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，健全考评机制，实行动态准入退出。对社会办医采取一视同仁的政策。
六要统一基金管理。执行统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，强化内控管理、外部监督制度，推进付费总额控制，健全基金运行风险预警机制，合理控制基金结余，防范基金风险，提高使用效率。

F. 如何开展好医保工作

1

全面优化现行医保制度体系

新形势下，医保面临提质增效的压力。既要用有限的医保资源满足人们日益增长的医疗保障需求，还要确保医保基金安全可持续。在这样的背景下，医疗保障体系也需要像我国的经济结构一样，从规模扩展转向高质量发展。做好这个前提，医保基金监管工作才能有好的制度环境，事半功倍，高效运转。所以，有专家建议尽快全面优化现行制度安排，改变政策僵化局面，优化资源配置，提高保障绩效，建成高质量的医保制度体系。比如在制度政策层面，改革个人账户制度，避免个人账户资源浪费；推进支付方式改革，完善“结余留用、超支分担”的激励约束机制，让医疗机构从“多收多赚”转变为“多省多赚”，形成主动控费的内生动力；平衡门诊与住院待遇差异，解决门诊转住院问题等。

2

补上医保监管立法的短板

医保监管法律是当前推动医保监管的重要抓手,应系统梳理医疗保障基金监管相关法律法规，尽快出台国家层面的医保基金监管办法（或条例），将已经成熟有效可行的基金监管措施通过立法程序上升为相应法律法规,为医保监管提供上位法的支持，也为依法监管提供可操作的具体依据。

要注意二个问题：一是医疗保障监督法律条文应该更加科学、可操作，尽量避免出现社会保险法这种有法难依的窘况，也同时避免出现言语表述过于模糊的问题。二是要与现有的法律体系相融合，加强与司法部门、公安部门的协商和对话。地方经验：2011年，上海市就以政府规章形式出台了《上海市基本医疗保险监督管理办法》，建立了以监管办法为核心，包括就医规定、医保目录等在内的一系列管理规范，为规范医保监管奠定了法律基础，一定程度上弥补了国家层面医保监管立法的短板。

3

重建医保执法监管体系

目前正值机构改革窗口期，有利于重构医保基金监管行政执法体系。各地医保部门可充分利用这次机构改革契机，建立专门的医保监管执法队伍,并根据“医保监管办法”落实行政执法责任制，从制度上将各项执法的职责和任务进行分解，厘清行政监管和经办管理的职责定位和内在联系，尽快形成各司其职、各尽其责、互补互助的监管体系。同时，建立健全执法责任评议考核机制，加强执法监管。

此外，还应进一步明确医疗保障领域行政复议监督范围和行政诉讼范围，畅通群众医疗保障权益的诉权渠道；及时公开医疗保障政策实施情况、基金运行情况、执法监督情况，特别是与人民群众切实利益密切相关的报销政策、医保目录调整等，为充分发挥社会监督作用创造条件。

4

完善协议管理

协议管理是基金监管的第一道防线，也是当前最重要的抓手。需细化协议内容，针对不同定点医药机构制订个性化的定点服务协议，明确违约行为及处理办法。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的监督检查。加强经办机构内控体系建设，规范基金财务、会计制度，坚决堵塞风险漏洞。当前，无论协议签订还是协议执行，都有失之于宽，失之于松之虞，应进一步完善协议内容，规范医药服务行为，让协议管理贯穿业务全流程。

5

完善智能监管平台

智能监控信息系统在全国90%的统筹地区都已经上线，但大部分地区的监控较为简单粗放,碎片化严重，远没有发挥出医保大数据的应用价值。应从更高层次统筹推进智能监管平台建设：

一是完善医保大数据应用在具体操作层面的的政策指导。二是推进数据标准化，提升数据质量。三是探索建立医保数据安全应用管理机制。四是加强部门间的数据共享，实现数据来源的多渠道化。有的地方智能监控体系较为成熟，如成都市的实时监控，包括入院办理、出院办理、医嘱上传、住院明细上传、结算等，都有详细的数据呈现，而且逐渐开展靶向监管和购销存管理，并将监管延伸到医疗机构的科室和医务人员。上海市则充分依托医保大数据，开发了医保大数据监管系统，包含门诊、住院、药品、耗材、医师等八大板块，初步实现了监管对象全覆盖，监管渠道全过程，监管手段智能化。

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构建综合监管机制

建立多部门联合执法工作机制，形成最广泛的统一战线。比如，自上而下建立打击欺诈骗保联席会议工作机制，卫生健康、市场监管、发改、财政、商务、审计、公安、纪检监察等相关部门都参与进来。加强行刑衔接，涉嫌违纪违法的，及时移交司法部门，加强震慑。

7

积极引入第三方服务

由于医疗保障服务涉及的领域问题比较多，也比较复杂，专业性比较强，如果产生一些争议的时候，利用第三方专业机构有利于问题得到公正和权威的解决。所以，应积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、大数据应用企业等第三方力量，参与基金监管工作，建立第三方专家评审机制。

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推进医保诚信体系建设

诚信监管是深化“放管服”改革、创新监管方式的重要内容。结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，并探索向社会公开的方式方法。建立个人惩戒制度，将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系，使其一地违法，全国受限，发挥好联合惩戒威慑力。

9

充分发挥社会监督作用

通过建立及完善举报奖励制度，畅通监督渠道，方便全社会共同参与医保基金监管工作。同时，开展打击欺诈骗保宣传活动，解读医保基金监管法律法规与政策，强化定点医药机构和参保人员的法治意识，主动与欺诈骗保行为作斗争。积极曝光典型欺诈骗保案件，形成震慑，营造全社会共同打击欺诈骗保行为、维护基金安全的舆论氛围。

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完善重点药品监控制度

可结合各地经验，调整完善重点监控药品目录，并建立动态调整机制。重点加强对辅助性、营养性、高价药品使用情况的跟踪监控，但要具体情况具体分析，不能一刀切。数据统计发现，我国药品使用的集中度非常高的，比如中成药，前5%的品种占了95%的费用。因此做好关键少数的监控，对医保基金和整个医疗费用的合理使用都有很大的帮助。可参考国外经验，对一些重点品种进行单独的预算管理。

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积极配合做好异地就医监管工作

随着异地就医工作的不断推进，一方面要积极配合兄弟省市医保经办部门，协同调查异地就医零星报销异常情形，调阅就医医院病史情况，去伪存真，共同防范打击欺诈骗保行为；另一方面，推进异地就医工作重心要由“联起来”向“管得好”转变，落实就医地监管责任，将异地就医人员纳入统一监管范围，着重配合参保地加强备案管理，不断满足本市及异地参保人员住院需求，规范医疗行为，保证异地就医结算制度的贯彻执行。

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聚焦重点、分类打击、对应施策

对于不同的监管对象，有针对性的监察，聚焦重点、分类打击、对应施策：

二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

13

探索建立国家医保医师制度

要想控制医疗费用的过快增长，就要管好医生手中这支“笔”。各地目前实践的医保定点医院执业医师管理，规范性较差，考评内容不统一。国家层面应在总结各地探索经验的基础上，把对医保定点医院执业医师的处方考评工作制度化，制定实施医保医师制度的指导意见，并上升为统一的社会基本医疗保险基础性管理制度，在全国推广落实。

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探索建立医保从业人员派驻制

有专家建议，医院内部医保从业人员应划归医保部门统一管理，切断医院医保人员与医院之间的人事利益联系，避免医保人员监管医生投鼠忌器。同时，相关部门要加强岗位设置、门槛准入、职称评定等政策倾斜，将医院内部医保从业人员打造成专业化队伍，而不是安排医护人员养老的照顾性岗位，要让医院内部医保办成为医保监管的桥头堡，把医保监管直接渗透到医院科室的日常运行之中。

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完善医疗机构内部管理制度

疏甚于堵，防骗如治水，加强疏导有利于激发各行为主体内在遵纪守法意识，从源头上避免欺诈骗保行为的发生，起到事半功倍效果。一是完善薪酬管理体系，提高医务人员的技术劳务价值，充分调动医务人员的主动性和积极性。二是健全执业规范、质量考核、日常监管、患者权益保障等监管制度。三是推行医德医风考评、医师合理用药评估、药品用量动态监测及超常预警等制度。四是通过制定相应的技术标准和措施，完善临床路径和指南，约束医疗服务行为，提高诊疗效率，避免医疗资源浪费。五是积极支持药师在合理用药方面的作用，等等。总之，要引导医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，主动规范医药服务行为。

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推进医疗服务供给侧改革

最后，还有一个非常基础且重要的因素不能忽略—— 医疗服务市场环境的改善。 专家建议，国家应大力推进医疗服务供给侧改革，放开社会办医、社会药店的诸多限制，让各种产权性质医药服务机构成长起来，打破公立医院一家独大的垄断局面，在公平竞争的市场环境下，最终形成差异化、多层次的医疗服务格局，才能从根本上改善医改的政策和市场环境，打通梗阻，让医保基金监管等工作事半功倍，甚至水到渠成。