醫保控費職責

㈠ 醫保控費有哪些挑戰和機遇

醫保控費的話，主要是發現醫保報銷中的各種欺詐就醫行為，比如偽造材料版、虛假報費、掛床、權串換葯品、串換項目、醫療行為異常、過度醫療、葯品濫用等。2013年就有專家表示醫療保險基金違規金額占基金總額比例的20%～30%，因此這是一個非常龐大的損失數額。

目前的控費手段對人工依賴程度比較高，技術比較落後單一，因此審核不夠全面和徹底。但是隨著大數據技術的發展，已經出現了數聯易康一類的三方監管平台，他們通過更為先進的大數據手段進行醫保基金的智能審核、監管和決策，大大提高了對欺詐騙保行為的發現和解決。

需要解決的矛盾：
1、醫院數據信息孤島問題，能否打通信息壁壘，成了大數據醫保控費的關鍵。
2、數據信息安全問題；最近剛爆出京東信息泄露問題。有的大數據公司會對數據進行脫敏處理，保證信息安全。
3、目前全國醫保系統尚未聯網，因此異地結算類的騙保事件頻發。數聯易康有解釋通過大數據針對申報人進行多維度行為分析可以發現一部分騙保事件，但解決異地就醫結報工作依然很迫切。

影響：最主要的還是減少醫保基金的損失，真正實現取之於民用之於民。另外大數據醫保控費的輔助決策功能還可以幫助醫保基金決策者制定科學的醫保政策。

㈡ 2018年醫保控費怎麼執行

醫保控費打響2018年醫改「第一槍」， 多地啟動按病種收費。

朱恆鵬表示，在全民醫保條件下，相當比例的看病費用由醫保機構來支付，為避免醫患雙方的過度醫療傾向，應該盡可能避免按照服務項目進行支付的付費方式，而採取其他一系列更為科學的付費模式。國內部分地區的試點也取得了顯著的成效。比如，城鄉居民醫保和城鎮職工醫保門診付費可以嘗試採取按人頭付費的制度，住院付費可以採取總額預付和按病種付費相結合的制度。這些制度能夠有效地緩解過度用葯和過度檢查現象。

㈢ 為何說醫保控費打響2018年醫改第1槍

近日資訊。醫保控費打響2018年醫改「第一槍」多地啟動按病種收費 醫保改革漸入深水區

作為醫改重頭戲之一，醫保控費開始打響2018年醫改「第一槍」。近日廣西、浙江、四川、河南等多個省份密集發布擴大按病種收付費范圍的通知。據記者不完全統計，全國近三分之二省份已經實施或正試點實施按病種收費。業內人士表示，這一變化意味著我國醫改正邁出實質性一步。

朱恆鵬表示，在全民醫保條件下，相當比例的看病費用由醫保機構來支付，為避免醫患雙方的過度醫療傾向，應該盡可能避免按照服務項目進行支付的付費方式，而採取其他一系列更為科學的付費模式。國內部分地區的試點也取得了顯著的成效。比如，城鄉居民醫保和城鎮職工醫保門診付費可以嘗試採取按人頭付費的制度，住院付費可以採取總額預付和按病種付費相結合的制度。這些制度能夠有效地緩解過度用葯和過度檢查現象。

㈣ 解析英，美，德，新醫保控費與我國有哪些不同之處

原文在這里
什麼是醫保控費？
醫保控費，顧名思義，就是指控制花費在醫療服務上的保險支出，減少醫療浪費，提高醫保資金的使用效率。
誰主導著醫保控費？
決定一個國家或地區醫保費用支出結構的是這個國家或地區的醫保制度。
具體地說就是在醫療服務的提供上，政府、商業保險公司、醫生、醫院、制葯公司等各方博弈過程中哪一方占據醫療服務流程、價格上的主導權，進而主導醫保控費。

醫療體質研究模型

不同醫療制度下的主導權

不同醫療體制下的醫保控費
英國：政府主導下的醫保控費模式
政府通過稅收強制向社會籌集資金，提供全部人口醫療費用，政府直接經辦醫院，僱傭醫療人員，直接提供醫療服務。在葯品目錄方面，政府制定免費葯品目錄，規定製葯公司利潤率，葯品政府集中采購。

德國：政府調控、社會團體主導的醫保控費模式
1、資金籌集：社會成員可以自主選擇各類基金會，並由僱主和個人各分擔50%的資金，費率上不同基金會有一定差別，並且醫保費率是和個人的收入水平相關的，收入越高須要繳費的比例越高，但是享受到的醫療服務是和基金會其他成員一樣的。 聯邦政府只負責對所有基金會宏觀調控，不介入其具體運營，同時根據不同基金會 的投保人結構、費率差異、保險項目差異等對各類基金會的收入進行調節、劃撥，調整各基金會的收入差距，促進公平競爭；
2、醫療服務的提供：德國的醫療資源分布的十分分散平均，並實行門診和醫院相分離的制度。社區醫生在本地扮演十分重要的角色，社區醫生以通科醫生為主，也有部分是專科醫生，80%的常見病可以在社區醫院解決；綜合性的醫院數量較少，更多的醫院是在某一科領域具備較強的實力，基金會負責將醫生和各類醫療服務機構通過合同的方式鏈接起來，為成員提供靈活的醫療服務，一般成員可以自主選擇通科醫生就診，專科醫生則需要預約聽從安排，自己選擇專科醫生則需要自付費用；
3、葯品定價：德國建立嚴格的葯品參考定價制度。各類基金會根據葯品的參考定價與制葯企業談判，葯品的物流配送等也是各基金會主要負責，由於德國有政府制定的參考價格，基金會在價格談判中略有優勢。 德國的這種醫療體制使得醫保控費的主導權掌握在各基金會手裡，並受政府監管
1）醫療服務主導權——「現收現付」。目前德國採用「部門預算，支出封頂」的制 度，對醫療服務各環節基本是以收定支：醫院、門診醫生均是獨立支付，對醫院是 總額預付制，超出部分由醫院和基金會分擔；基金會對醫生的支付主要分兩個步 驟：一是按照參保人數將人頭費按照協議交給醫師協會，醫生協會統一管理全國的醫生；二是醫生協會按照醫生付出的勞務支付醫生勞務費。醫生不接觸葯品，醫葯分離。
2）葯品定價——葯品參考定價制度與葯品支付限額制度。參考定價的依據是可替代葯品的價格，患者只有購買低於參考價的葯品才可以獲得醫保報銷，超出部分要自費，這就導致制葯企業在價格上充分競爭，降低葯品價格，讓渡葯品利潤給基金會；此外德國對醫生的處方葯和個人購買的非處方葯實行支付限額制度，加強個人和醫生控制醫療費用的意識。

美國：管控式醫療保險公司主導醫保控費
管控式的醫療保險制度，就是保險公司通過不同的保險計劃，限定計劃成員選擇的醫生和醫院范圍，控制醫療服務的具體流程，嚴格控制醫療服務的各項費用，通過使診療流程標准化、系統化的方法達到控制整體醫療費用支出。
1）病患選擇商業保險公司提供的保險產品：原則上，只要有能力承擔保費的美國公民可以自由選擇各個保險公司提供的各類保險產品；由於這些產品大多是商業保險，所以選擇不同保險產品時要清楚什麼服務是入保的，什麼服務是不入保的，費率高低，自付比例如何（一般自付比例高保費費率就低）；
2）保險公司提供相應目錄：當客戶購買完保險產品後，保險公司會向客戶提供一個初級醫生的網路名單，客戶在其中挑選一個，他就是該名客戶的保健醫生或者家庭醫生，負責客戶患病時的初診、每年的體檢以及簡單的醫療診治；這個關系會伴隨這個客戶很多年，這名客戶的保健醫生一般最了解該名客戶身體狀況；
3）初診之後的推薦：如果客戶身體患病，就首先要到自己的保健醫生那裡處理，如果保健醫生覺得自己處理不了，就會給病患開具一個推薦單（Referral），推薦該名病患到相應的醫院的執業醫生做進一步的治療，當然推薦的這名專科醫生也是要在保險公司提供的網路名單上的；
4）執業醫生的處理：當病患拿到推薦單到指定的醫院接受指定的醫生診斷後，如果需要住院，醫生首先要向該名病患的保險公司提出住院申請，得到批准後方可與院方申請住院手續，沒有保險公司的許可，醫院是不能接受病人的，除非病人全部自費；如果需要開處方葯，醫生會給病人開具處方單，當然處方葯的目錄和價格都要在保險 公司提供的葯品目錄中選擇，病人拿著處方單到零售葯店購買；同時醫生將該名病患的本次診療流程和處方單的電子數據上傳到PBM（PharmacyBenefitManager）公司處；
5）PBM公司完成結算：PBM公司根據處方電子數據及對應的報銷水平結算賬單。同時記錄每次治療的詳細情況，向商業保險公司提供數據處理和分析。
1）醫療服務的主導權：醫療保險公司會根據不同的疾病需要向醫生推薦相應疾病的最優治療流程，並按照全國統一費率向醫生支付，醫生按治療數量收費，乾的越多收入越高；對於醫院，保險公司會根據不同疾病進行總額支付，超出保險公司報銷的部分將由醫院自己承擔，醫院想法設法提高設施使用效率，減少患者住院時間；
2）葯品價格的定價權：美國葯品價格的制定與葯品成本無關，葯價的形成主要是制葯公司與商業保險公司相互談判的結果，商業保險公司談判的籌碼就是各個公司的葯品目錄，這一過程有各個商業公司的 PBM公司參與，有的還需要相互配套的批發商參與，是個共同談判的過程；葯品公司博弈的最大籌碼就是市場壟斷地位。

新加坡：儲蓄型的社保體制，公立醫院主導醫保控費
在新加坡，提供醫療服務的醫院主要以公立為主，並形成以醫院為核心的醫療服務提供方。在醫療服務價格和葯品價格上，新加坡更強調市場的作用，個人承擔的負擔比例較大。
1）籌集資金：新加坡規定收入在6000新元以上的員工需要將月收入的6%-8%儲存到個人賬戶中，個人和僱主各承擔一半。個人賬戶中的儲蓄金用於支付個人或者家庭 的教育、住房、養老以及醫療方面的支出。中央公積金局負責具體管理這些個人賬戶，做到保值增值。對於不足6000新元的公民，政府提供最低保障。
2）醫療服務的提供：新加坡共有29個醫院及醫療機構，其中13家是公立機構，72%以上的病床屬於這些公立機構，這些機構的所有權也是歸於政府，所以說整體醫療服務機構市場基本都是公立為主。在管理上，政府採取私營企業的管理方式，設立董事會並聘用首席運營官，確保政府各項制度在醫院的實施，同時將所有公立機構 劃分為「西部集團」和「東部集團」，各集團內部之間可以互相合作，形成規模效應，又鼓勵彼此之間的競爭，降低醫療成本。
3）葯價的制定：各醫院採取公開招標和大批量采購的方式購進葯品，所以整體上葯價的形成是市場化博弈的結果。在醫保控費方面，公立醫院發揮了主導作用，但整體價格是由市場決定，同時給予報銷的門檻較高，導致更多的責任加在個人及家庭上。
1）醫療服務的主導權：由於醫院大部分公立，加上私營企業式的管理以及兩大集團的競爭，總體上醫療服務的成本得到有效控制；
2）葯品價格的主導權：由於是採用醫院和制葯廠談判的模式，所以葯品價格基本是市場化主導，政府對其的控制較弱；
3）個人承擔更多的醫療責任：個人要平衡儲蓄賬戶中住房、養老、教育以及醫療的開支，同時政府對醫療費用的支出規定起付線和封頂線，在起付線以下和封頂線以上都要個人承擔大部分費用，甚至全部費用，在起付線和封頂線之間，個人要支付 50%的費用。

結論
通過上面比較不同醫保體制，我們可以發現，不同的醫保制度決定了不同的醫療保險計劃，不同的保險計劃又決定了醫療服務和葯品價格的定價機制，而這種價格機制又決定了一個國家醫療費用支出的結構如何，最終導致不同國家哪一方掌握醫保控費的主導權。

從我們中國的情況看，目前我國的醫保制度尚不健全，醫療費用支出佔GDP的比例相 比其他國家仍處於較低的水平，老齡化進程剛剛開始；從目前我國的醫療支出上看，個人支出仍舊占據相當的比例，醫院的臨床路徑和處方權的制定對醫保費用影響較大。 今後一段時間，醫保控費的主導權將在醫院、政府和商業保險公司之間博弈。
從我國與國外醫療費用的增長比較看，我國的醫保控費能力相對比較弱。

我國老齡化率每增加一個百分點，醫療費用支出增加13%，我國醫保控費任重道遠

㈤ 數聯易康是怎麼做醫保控費的

一般就是通過一個醫學政策規則庫，建立一套系統自動審核。這種審核的版弊端是無法發現權基於數據真實性帶來的欺詐行為。數聯易康做醫保控費，在規則庫的基礎上增加了大數據反欺詐引擎，運用大數據的分析手段使審核系統更加智能化。通過監管醫保基金流通的所有環節，發現異常提前預警，進而發現欺詐騙保行為，減少醫保基金的損失。同時系統還可以查看基金的整體態勢，通過基金模擬來模擬政策的影響，從而輔助醫保監管人員決策，科學規劃基金的使用。

㈥ 醫保控費是怎麼回事，需要解決哪些矛盾，會有哪些影響

簡單來說，就是醫療費用的增長速度過快，超過醫保基金增長速度，為了防止回入不敷出的情況，只好做醫答保控費。
當前醫保控費主要採用總額控制，單病種付費，按人頭付費等方法，起作用比較快，特別是單病種付費推動臨床路徑的標准化，對遏制過度醫療有一定積極作用。
但是根本的解決途徑還是健康管理。通過健康管理降低發病率，在預防方面投入1塊錢可以節約8塊錢的醫療費用。

㈦ 誰能通俗解釋一下「醫保控費」

就是社保規定醫院把疾病分類，然後根據病的輕重程度，分為幾個價梯金額給予醫保報銷。比如醫院有甲類乙類，還分為123

㈧ 什麼是醫保控費

第一 這個問社會保險中間 德律風12333第二 問下病院管醫保的也可以第三 醫保就是管報銷的第四 祝福你工作順利 事業蓬勃 生活安康 家庭幸福