醫療保險整改

A. 審計署已經整改醫保基金問題金額43億是真的嗎

12月23日，受國務院委託，審計署審計長胡澤君向全國人大常委會報告2016年度中央預算執行和其他財政收支審計查出問題的整改情況。她透露，針對全國醫療保險基金審計查出的問題，截至10月底，相關地方通過補繳補征醫保費、歸還原資金渠道等方式整改問題金額43.25億元，整改率97%。

審計發現，至2016年6月，有2.65萬家用人單位和47個徵收機構少繳少征醫療保險費30.06億元，還有95.09萬名職工未參加職工醫保；基金管理方面，有923家定點醫療機構、葯店及少數個人涉嫌通過偽造診療資料、分解住院等騙取套取基金2.17億元，有關單位還違規出借基金等1.2億元；葯價和收費也不盡合理，有474家醫療機構超過規定幅度加價銷售葯品和耗材5.37億元，還有1330家醫療機構自定項目或重復收費等5.99億元，加重了醫保負擔。

B. 我是靈活就業人員，可以同時交社會保險和居民醫療保險

作為靈來活就業人員，只能選擇交納自職工養老保險和職工醫療保險。靈活就業人員享受社會保險補貼，必須按規定進行就業登記、以個體身份參加社會保險，按規定繳費基數按時足額繳納社會保險費。

享受社會保險補貼的靈活就業人員繳納社會保險費的規定繳費基數是：基本養老按上一年在崗職工月平均工資的100%作為繳費基數；基本醫療按上一年市在崗職工月平均工資作為繳費基數。

靈活就業人員必須按時繳納基本養老、基本醫療兩項社保費後，每季度末（25日前）持本人身份證、戶口薄、《再就業優惠證》或《失業證》、就業登記證明及社保繳費憑證，殘疾人員還需持《殘疾人證》，到所在社區勞動保障工作站提出申請，具實申報繳費月數和補貼月數。

(2)醫療保險整改擴展閱讀

已經領取社會保險補貼的靈活就業人員有以下情況之一時，停止社保補貼：

（一）已領取個體工商經營執照；

（二）被用人單位招用；

（三）中止就業；

（四）未繳納社保費；

（五）未按規定進行就業登記；

（六）享受社保補貼期限滿3年。

（七）已達到法定退休年齡的；

（八）本人自願申請終止補貼的；

（九）其它不符合支付條件的。

C. 住院目錄對應有誤怎麼寫整改措施

某某醫院

醫保工作自查報告和整改措施

在收看了中央電視台《焦點訪談》曝光了黑龍江省哈
爾濱市阿城區阿繼醫院虛構病人住院套取醫保基金事件後，
作為醫務工作者的我們深刻認識到做好醫保工作的必要性
和重要性，增強了努力做好本職工作的責任感和使命感。由
我院醫保科在全院范圍內開展了城鎮職工和居民醫保專項
檢查，認真反思了自己在思想、工作作風、紀律等方面的情
況，並進行了深刻的討論剖析，現就檢查結果及整改措施作
如下匯報：

在上級部門的領導下，我院自醫保工作開展以來，嚴
格遵守國家、省、市的有關醫保的法律、法規，認真執行醫
保政策
:
1.
接到通知後，我院立即成立以醫保科科長為主要領
導的專項檢查組，
對照醫保有關規定，
查找不足，
積極整改，
我院歷來高度重視醫療保險工作，有專門的管理小組及較健
全的管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫
師進行醫保培訓，
醫保工作年初有計劃，
定期總結醫保工作，
分析參保患者醫療及費用情況。

2.
使醫保消費透明化。院內設有醫保宣傳欄，葯品診
療項目實行明碼標價，為其提供費用明細，堅決杜絕冒名住

院、分解住院、掛床等違規現象。醫生用葯基本按照目錄執
行，
自費葯物及項目能徵求患者同意，
嚴格掌握出入院標准，
爭取按照醫保限額規定結算，控制自費費用，為患者及時結
算費用。對醫保中心每月的定期抽查病歷及不定期的現場檢
查中發現的違規能及時進行糾正並立即改正。

3
、規范全院醫務人員的醫療文書書寫。醫保科不定期
組織年輕醫生成立專項檢查小組對全院醫保患者病歷進行
檢查學習，對不能及時完善病歷的醫生做出相應的處罰，並
在分管領導的監督下進行業務學習，對病歷完善較好的醫
生，也給予了相應的肯定與鼓勵。

4
、我院長期葯品費用占總費用的比例超標較大，其特
殊原因是我院主要以心腦血管病治療為主，心腦血管病患者
較多，這些慢性病患者在治療過程中周期長、葯品較貴，所
以葯品費用居高不下，但我院醫保領導小組決定嚴格監督，
盡力下降其所佔比例，搞好各項費用的控制審核工作。

為維護廣大參保職工享受較好的基本醫療服務，
我院將
進一步做好定點醫療機構的質量管理工作，提高服務意識和
服務水平，嚴把政策關，從細節入手，不斷完善各項制度，
力爭把我院的醫保工作推向一個新的高度！

D. 葯店醫保政策培訓內容

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

葯店整改報告
沈丘縣醫保中心領導：
您好！
我葯店收到沈丘縣人社局醫保中心通知和會議精神，高度重視，認真學習會議內容，深刻領會會議精神，我店根據沈丘縣醫保中心下發的通知的內容，我葯店結合通知，對照本葯店的實際情況，進行了認真對照檢查，對於發現的問題我們將要求葯店加強醫保相關政策學習；嚴格按照簽訂的服務協議為參保人員提供醫療服務，並上報整改報告。我葯店將嚴格遵守《沈丘縣基本醫療保險定點葯店醫療服務協議》和《葯品管理法》的各項規定，現將整改措施報告如下：
一、葯品的分類管理方面：嚴格遵照國家處方葯和非處方葯分類管理的有關條例，處方葯和非處方葯分櫃銷售，已明確規定醫生處方銷售的葯品，一律憑處方銷售，同時設立非處方葯品專櫃，貼有明顯的區域標識。保健品設專櫃銷售，不與葯品混合經營，保健品專櫃須將設立「本櫃產品不使用醫保卡結算」的警示標志。
二、刷卡方面：葯店今後將嚴格遵守《沈丘縣基本醫療保險定點葯店醫療服務協議》各項規定，要求葯店按照《基本醫保葯品目錄》刷卡，購非葯品類商品以後都不給予刷醫保卡，日用品一律下架。
三、人員培訓方面：今後將加強店長、駐店葯師、收銀員、營業員等人員的葯品知識培訓，嚴格執行認證各項要求，同時對葯店所有人員加強醫保相關政策學習培訓。
總之，通過這次檢查，我們對工作的問題以檢查為契機，認真整改努力工作，將嚴格按照市、縣、局指示精神領會文件的宗旨，讓顧客滿意，讓每個人吃上安全有效放心的葯，葯店全體員工感謝市、縣、局的領導對這項工作的認真。我們保證在以後的經營管理中認真落實《沈丘縣基本醫療保險定點葯店醫療服務協議》和《葯品管理法》各項規定，做好各項工作。
以上是我店的整改情況，請市、縣、局領導進一步監督指導！

沈丘縣XX葯店
2012年5月15日

E. 葯店醫保違規刷卡整改怎麼寫

先深刻來認識到這種行為是錯誤的源，錯在什麼地方，在寫為什麼會錯，並指出現在已經知道該行為的危害性，今後一定會改正，嚴格遵守社保管理部門的要求，嚴格管理店員行為，加大葯店禁止違規刷卡的宣傳，不僅向店員宣傳，還要向消費者宣傳。一一列出整改措施，寫出現在整改實施後的成效，歡迎社保多檢查，歡迎民眾多監督。

F. 大病可以第二次報銷嗎

大病可以進行第二次報銷。

「二次報銷」正規叫法其實是「城鄉居民大病保險制度」，於2012年開始試點、2015年全面實施，覆蓋城鄉居民基本醫療保險所有參保人員，以政府購買服務方式委託商業保險機構承辦，參保個人不繳費，從居民基本醫療保險基金中劃撥。

並且從原來新農合僅對20類大病補償，全部變為按額度補償報銷，不再區分病種，只要居民自負的合規醫療費用超過一定額度，就可以納入大病保險保障范圍，按對應的比例報銷。

但是居民大病保險待遇標准每個城市有所不同，每個年度也會有所調整。以濟南市為例，2019年度居民基本醫療保險中大病保險待遇起付標准為1.4萬元；個人負擔的合規醫療費用1.4萬元以上(含1.4萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償。

10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上(含20萬元)、30萬元以下的部分給予70%的補償；30萬元以上(含30萬元)的部分給予75%補償。一個醫療年度內，居民大病保險每人最高給予40萬元的補償。

其中門診規定病種中腎功能衰竭透析，居民基本醫療保險基金支付比例，不再區分繳費檔次和機構級別，統一為80%(鄉鎮衛生院為90%)。另外大病保險特葯起付標准為2萬元，起付標准以上的部分給予60%的補償，一個醫療年度內，居民大病保險資金每人最高給予20萬元的支付限額。

(6)醫療保險整改擴展閱讀：

參保居民在具備即時結算條件的定點醫療機構，發生符合居民大病保險補償范圍醫療費用，與居民基本醫療保險一並即時結算，所需醫療費用由商業保險機構審核後撥付定點醫療機構。尚不能實現即時結算的，由參保居民到商業保險機構在參保地醫療保險經辦服務大廳窗口審核報銷。

由於患大病的參保人常涉及到異地轉診轉院，異地轉診轉院一定要符合相關條件，並按規定辦理相關手續，否則會對後續的費用報銷產生不利影響，不僅報銷程序復雜，報銷比例也會降低。

參考資料來源：人民網-關於「二次報銷」,你不知道的那些事

G. 國家基本醫療保險的整改意見

一、充分認識深化醫葯衛生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性
二、深化醫葯衛生體制改革的指導思想、基本原則和總體目標
三、完善醫葯衛生四大體系，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度
四、完善體制機制，保障醫葯衛生體系有效規范運轉
五、著力抓好五項重點改革，力爭近期取得明顯成效
六、積極穩妥推進醫葯衛生體制改革

H. 違反了城鎮職工基本醫療保險定點零售葯店服務協議的整改措施和服務承諾書怎麼寫

第一條 為了加強和規范城鎮職工基本醫療保險定點零售葯店管理，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號），制定本辦法。第二條 本辦法所稱的定點零售葯店，是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，並經社會保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方外配服務的零售葯店。處方外配是指參保人員持定點醫療機構處方，在定點零售葯店購葯的行為。第三條 定點零售葯店審查和確定的原則是：保證基本醫療保險用葯的品種和質量；引入競爭機制，合理控制葯品服務成本；方便參保人員就醫後購葯和便於管理。第四條 定點零售葯店應具備以下資格與條件：（一）持有《葯品經營企業許可證》、《葯品經營企業合格證》和《營業執照》，經葯品監督管理部門年檢合格；（二）遵守《中華人民共和國葯品管理法》及有關法規，有健全和完善的葯品質量保證制度，能確保供葯安全、有效和服務質量；（三）嚴格執行國家、省（自治區、直轄市）規定的葯品價格政策，經物價部門監督檢查合格；（四）具備及時供應基本醫療保險用葯、24小時提供服務的能力；（五）能保證營業時間內至少有1名葯師在崗，營業人員需經地級以上葯品監督管理部門培訓合格；（六）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備。第五條 願意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的零售葯店，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，並提供以下材料：（一）葯品經營企業許可證、合格證和營業執照的副本；（二）葯師以上葯學技術人員的職稱證明材料；（三）葯品經營品種清單及上一年度業務收支情況；（四）葯品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；（五）勞動保障行政部門規定的其他材料。第六條 勞動保障行政部門根據零售葯店的申請及提供的各項材料，對零售葯店的定點資格進行審查。第七條 統籌地區社會保險經辦機構在獲得定點資格的零售葯店范圍內確定定點零售葯店，統發定點零售葯店標牌，並向社會公布，供參保人員選擇購葯。第八條 社會保險經辦機構要與定點零售葯店簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、葯費結算辦法以及葯費審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前通知對方和參保人，並報勞動保障行政部門備案。第九條 外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽名和定點醫療機構蓋章。處方要有葯師審核簽字，並保存2年以上以備核查。第十條 定點零售葯店應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好各項管理工作。對外配處方要分別管理、單獨建帳。定點零售葯店要定期向統籌地區社會保險經辦機構報告處方外配服務及費用發生情況。第十一條 社會保險經辦機構要加強對定點零售葯店處方外配服務情況的檢查和費用的審核。定點零售葯店有義務提供與費用審核相關的資料及帳目清單。第十二條 社會保險經辦機構要按照基本醫療保險有關政策規定和與定點零售葯店簽訂的協議，按時足額結算費用。對違反規定的費用，社會保險經辦機構不予支付。第十三條 勞動保障行政部門要組織葯品監督管理、物價、醫葯行業主管部門等有關部門，加強對定點零售葯店處方外配服務和管理的監督檢查。要對定點零售葯店的資格進行年度審核。對違反規定的定點零售葯店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。第十四條 定點零售葯店申請書樣式由勞動保障部制定。第十五條 各省（自治區、直轄市）勞動保障行政部門可根據本辦法制定實施細則。第十六條 本辦法自發布之日起施
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I. 葯店醫保刷卡整改報告怎麼寫

葯店整改報告
沈丘縣醫保中心領導：
您好！
我葯店收到沈丘縣人社局醫保中心通知和會議精神，高度重視，認真學習會議內容，深刻領會會議精神，我店根據沈丘縣醫保中心下發的通知的內容，我葯店結合通知，對照本葯店的實際情況，進行了認真對照檢查，對於發現的問題我們將要求葯店加強醫保相關政策學習；嚴格按照簽訂的服務協議為參保人員提供醫療服務，並上報整改報告。我葯店將嚴格遵守《沈丘縣基本醫療保險定點葯店醫療服務協議》和《葯品管理法》的各項規定，現將整改措施報告如下：
一、葯品的分類管理方面：嚴格遵照國家處方葯和非處方葯分類管理的有關條例，處方葯和非處方葯分櫃銷售，已明確規定醫生處方銷售的葯品，一律憑處方銷售，同時設立非處方葯品專櫃，貼有明顯的區域標識。保健品設專櫃銷售，不與葯品混合經營，保健品專櫃須將設立「本櫃產品不使用醫保卡結算」的警示標志。
二、刷卡方面：葯店今後將嚴格遵守《沈丘縣基本醫療保險定點葯店醫療服務協議》各項規定，要求葯店按照《基本醫保葯品目錄》刷卡，購非葯品類商品以後都不給予刷醫保卡，日用品一律下架。
三、人員培訓方面：今後將加強店長、駐店葯師、收銀員、營業員等人員的葯品知識培訓，嚴格執行認證各項要求，同時對葯店所有人員加強醫保相關政策學習培訓。
總之，通過這次檢查，我們對工作的問題以檢查為契機，認真整改努力工作，將嚴格按照市、縣、局指示精神領會文件的宗旨，讓顧客滿意，讓每個人吃上安全有效放心的葯，葯店全體員工感謝市、縣、局的領導對這項工作的認真。我們保證在以後的經營管理中認真落實《沈丘縣基本醫療保險定點葯店醫療服務協議》和《葯品管理法》各項規定，做好各項工作。
以上是我店的整改情況，請市、縣、局領導進一步監督指導！

沈丘縣XX葯店
2012年5月15日