科室醫療質量整改措施

⑴ 醫療質量和醫療安全管理方案

醫療質量控制方案
一、醫院總體控制目標
按章操作，依法執業，提高全員素質，增強質量安全意識，強化科室及個人的自主質量管理；優質、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務質量。
二、監測指標
監測指標由醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫務部、質控辦、護理部、醫院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。
1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標准。
2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫療相關制度，診療、護理技術規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規范。
3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。
4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物製品管理辦法；抗生素使用率≤50%。
5、按照《安徽省病歷書寫規范（修訂版）》書寫各種醫療文書；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。
6、葯品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
7、基礎護理合格率≥90%。
8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤1.5%。
9、嚴格執行血液製品使用和管理規定，輸血談話簽字率100%、輸血適應症合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。
10、各科葯品收入比例控制在醫院定額范圍內。
11、常規X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。
12、常規X線片優級片率≥40%，廢片率≤3%。
13、法定報告傳染病率100%。
14、投葯出門差錯率≤1/1000。
15、嚴格執行收費標准，公示主要收費項目。
16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價指數≥1。
17、各科合理用葯監控評價前10位葯品。
18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征、
19、綜合滿意度≥90%。
三、監控措施
重點落實首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創治療操作管理、醫院感染管理、病案質量管理、醫療質量督查等重點環節管理和監控。
1、環節監控
1）科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少於一次的考核，做出客觀公正的評價，並作詳細記錄備查。
2）院督查：醫院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫療（醫技）質量與安全、護理質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查並現場反饋、提出整改意見。
2、終末監控
醫院每季度組織一次全院性的質量檢查，對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見並獎懲兌現。
四、效果評價
檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內容之一。每季度對質量檢查情況作評估小結。並作為科室和個人的工作考核依據。
五、信息反饋及缺陷討論
院督查結果認真記錄並現場反饋；每季度的終末質量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫療護理質量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，並要求有關科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。
六、考評獎懲
實行醫療護理質量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關文件執行。

⑵ 麻醉科在醫療質量管理方面有何舉措

醫院醫療質量管理是醫院生存和發展的生命線。醫院要提升醫療管理水平，有以下十大措施可採取。

一 建立健全醫療質量管理體系

醫院醫療質量管理委員會定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針、目標實現情況，隨時協調醫院各部門、科室質量管理體系，保證醫院質量管理體系有效運行。

二 持續改進

不斷檢查完善醫院質量評價標准以及配套的實施方案或措施，適時修改醫院質量控制管理方案。

三 嚴格依法執業

無資質人員不得單獨上崗，不能簽發報告單，不能書寫相關醫療文書。剛畢業、新人院員工，在尚未取得執業資格的時候， 科室應指定高年資醫師（護師、技師）帶教，並對其醫療行為負責。嚴格進行手術分級管理，腫瘤診治、新技術、新項目准入管理。

四 加強基礎質量教育、培訓，為終末質量打下堅實的基礎

由醫教部組織對全員進行"三基"教育，每年不少於2次，各臨床、醫技科室每季度對本科全員進行專科基本知識教育、培訓和考核。對新參加工作的員工要有明細詳盡的教育、培訓計劃。

五 加強質量控制教育，強化法律意識和質量意識

由質控部、醫教部組織進行質量控制教育，學習各項衛生法律、法規、診療規范、操作規范、工作流程。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。特別是對新參加工作的人員進行專項崗前教育，樹立起良好的法律、質量意識。

六 以預防為主，實行全程質量控制

根據醫療質量形成的規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節，採取預防性管理，對病人從人院到出院的整個醫療過程，實行全程質量控制。

七 明確責任，細化、分解指標，層層落實

將控制指標明確下達到各相關科室。將醫院重點監控的各項質量指標細化，分解到各個相關科室，科室可以落實到人，按月對指標完成情況進行統計，未達標的及時通報；季度對各項指標進行考核。

八 質控部門進行定期和不定期的檢查、督導

（一）運行病歷：每月各科室質控小組對本科運行病歷進行檢查，數量不少於當月出院病歷總數的30%,將檢查結果認真記錄，對不規范的地方提出改進方法，保證不合格病歷不出科。每月由質控科對運行病歷進行抽查，對檢查中發現的不規范書寫進行及時反饋。終末病歷由病案管理醫師進行統一集中檢查、評分、記錄，確保不合格病歷不上架，並將各科室評分結果納入科室績效考核。

（二）病歷質量：每份病歷上架前由病案管理醫師進行初檢，每季度病案管理委員會組織臨床專家對各科終末病歷進行抽查，按照《住院病歷質量評價表》進行評分，將"病案甲級率"納人科室"績效考核成績",對優秀病歷和丙級病歷分別進行單項獎勵和處罰。質控科每季度撰寫病歷質量報告，並通報全院。對病歷檢查中多次不合格的或有重大缺陷的科室或個人，應及時反饋，限時糾正，並作為重點監控對象，實行重點檢查，必要時責成其接受醫教科安排的專項培訓。

（三）門診質量：門診部每月對門診質量進行評價，內容包括門診病歷質量，檢驗、影像報告單質量（包括時限性、准確率），門診處方質量， 病人滿意率。

（四）申請單質量：每月由質控科組織醫技部門對全院各類申請單進行檢查，統計各科室申請單合格率及存在的主要不合格問題上報質控部，按月反饋科室。

（五）處方質量：每月由質控科組織有關部門對全院處方進行檢查，對處方的規范書寫、合理用葯等進行點評，按科統計處方合格率，上報質控科，按月進行反饋。

（六）護理質量：護理部通過每月抽查、每季度集中檢査相結合的方式對基礎護理、健康教育、護理文書、基礎操作、護理質量管理等方面進行檢查、考核，將考核成績與績效考核掛鉤。

（七）綜合檢査：每季度由醫療質量管理委員會組織對臨床、醫技科室的基礎質量、環節質量、終末質量進行全面檢查，將考核成績與科室績效考核掛鉤。

九 質量控制責任追究

把各種質量指標完成情況作為科室工作核心納入績效考核體系，並與個人述職、年終考核、職稱晉升掛鉤。對重點質量完成情況進行監控，對於不合格、不規范的行為進行相應的處罰，具體到科室及個人。已分解到科室、部門的各項醫療質量指標按季度進行統計， 根據完成情況得出相應成績，納人科室、部門的績效考核成績，與科室、個人的經濟收人掛鉤。

對日常檢查中發現的工作質量缺陷、隱患，應由存在安全隱患的科室、部門，分析其發生的原因，提出整改方法，消除安全隱患，控制醫療風險，提高醫療質量。

十 推行臨床路徑管理

以"新農合"www.304wsjfm.com單病種控制為基本病種，逐步、分批推出常見病、多發病的單病種臨床路徑管理，在提高質量管理水平的同時，合理利用有限的醫療資源，提高效率，降低患者基本就醫費用。

⑶ 醫院質控辦的職責是什麼

質控科:
一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，並保存其檢驗證復印件以備查。
二、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用葯及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，並向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，並提出整改意見

三、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標准校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結
四、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關於提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。
五、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

⑷ 如何 確保醫療安全，提升醫療質量的 工作計劃

文案中國整理編輯：
為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃。
一、強化思想認識，持續發展：
院部首長領導下，繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月督促科室召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為，促進我院各科室持續發展。
二、明確科室醫療、主要工作指標。
1、病床使用率≥92%
2、平均住院日≤14天
3、入院三日確診率≥90%
4、術前平均住院日≤3
5、入出院診斷符合率≥95%
6、住院危重病人搶救成功率≥85%
7、手術前後診斷符合率≥90%
8、臨床與病理診斷符合率≥90%
9、三基考核合格率100%80/100
10、門診病歷書寫合格率≥90%90/100分分以上
11、甲級病案率≥90%無丙級病歷
12、醫療設備儀器完好率≥90%
13、急救儀器葯物完好率100%
14、抗菌素使用范圍<60%DDD<40%,葯敏>80%,抗菌素限制使用率<50%
15、手術250台
三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標准，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。
1、參照三級醫院評審標准及三好一滿意的評審標准，對科室的每月工作情況，認真評分結果與獎金掛鉤。
2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前、術後上級醫師查房、重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房後作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、後談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用葯談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話，嚴格執行