急救護理質量整改措施

❶ 提高急診質量管理的新舉措有哪些

眾所周知，急診科是接診危重病患的重要場所，也是醫院對外的重要窗口。急診科能否高效率、高質量地搶救各種危重病患，是醫院管理水平和醫療技術水平的一個重要標志。護理工作就相當於醫療工作的一雙眼睛，通過認真細致的觀察、分辨，排查、分診出危重的病人，並且做出適當的處理，為醫療組的進一步救治贏得寶貴的時間。而要讓護理人員真正地能夠成為醫生的一雙眼睛，從接診的一剎那就能清晰地判斷出來診患者病情的輕重緩急，果斷地做出決定，並立即通知醫師救治，這就需要科室不斷的培訓。急診科重視以下幾方面培訓：

一、 培養護士高度責任感

急診工作具有接受任務的隨機性、突發性，任務執行的緊急性、機動性，人員工作的協作性和社會性的特點。針對急診工作特點，急診把培養護士的責任心作為入科後培訓的第一課。

新護士入科後要牢記四條標准：(1)不知道的事情一定要問。(2)不能解決的問題要及時匯報。(3)要給病人滿意的答復。(4)每一次搶救後都要總結經驗。

由高年資護士統一帶教，指導新護士工作，不足之處立即給予指正。培訓內容也包括：搶救流程、特護記錄的書寫、搶救儀器的操作等。護士長在實際工作中監督檢查。2012年，急診科成立了護理搶救小組，每組設組長一名，分管幾名低年資護士，負責夜間護理質控工作，對每次的搶救工作負首要責任，對處理不了的事情上報解決。同時，加強對分診護士資質的要求，分診護士由高年資護士擔任，規定分診護士必須對來診所有病人的病情瞭然於心。通過一年的運行，護士的責任心明顯提高。多次的成功搶救表明，高度的責任心是醫務工作者必須具備的基本素質。

二、加強學習，培養高素質的隊伍

急診科制定學習制度和計劃，加強護理人員的業務知識學習，開展急救專業培訓，選送優秀護士到天壇醫院進修學習，接收新技術、新業務。進修返回後向大家介紹經驗，將先進的工作模式、技術應用到我科的工作中。向麻醉科學習氣管插管技術，要求工作一年以上的護士必須熟練掌握氣管插管技術。到呼吸科學習「優質護理」，將呼吸科先進的護理經驗應用到留觀病人的護理。嘗試開展了一個7張床位的「優護」留觀病房，通過一段時間的探索和努力，留觀病人的護理有了很大的改觀，得到了病人和家屬的認可。在工作中，與醫生一同學習心肺復甦新進展、急性冠狀綜合症的急診處置、創傷急救，提高急診急救水平和搶救反應速度。根據年初制訂的方案，定期對護士進行理論和搶救技術操作考核，要求每位護士必須掌握所有儀器的使用常見故障的排除，以及常見病突發病的救治護理。

三、更新觀念，改善服務意識

快速反應觀念，是急診急救護理質量控制的關鍵內容，也是急診科的主要工作特點。不能快速反應就不能適應急診科的工作性質，不能適應急診急救患者的需要，反應快，行動迅速，操作準確，挽救成功率高，這是快速反應觀念的四要素。

院前急救觀念：要具有現代的院前急救知識與技能。

現代監護觀念：「工欲善其事，必先利其器」！只有充分掌握危重症監護技術，急診醫護人員才能在救治過程中處於主動地位，在千變萬化的病情面前臨危不變，從容不迫，從而挽救更多的生命，並更好地改善患者的預後。

還有現代服務觀念、現代效益觀念。急診科將這些最新的急診護理觀念引入，並組織護士從多個角度進行學習。

四，規范服務流程，保障措施到位

制訂並執行負責人員崗位責任制：落實急、危重症患者搶救制度，落實各工作單元工作制度，急診交接班制度，急診醫療護理糾紛和投訴處理制度等。並有相應的記錄。

建立緊急醫療護理救治預案：要求護士熟悉成批傷員搶救預案，突發公共衛生事件處理預案，定期演練。經過培訓，護士多次在搶救成批傷員時能夠做到搶救有序，忙而不亂。

制定製度保障患者安全：對無家屬陪伴人員實施全程護理，對危重患者在檢查過程中實行特別護理，並備好急救葯品和搶救用物，嚴密觀察病情變化，同時要求患者使用平車時必須使用床檔，有效地防止了意外發生。

五、實施風險管理，嚴格質量管理

急救物品、器材時刻處於備用狀態，隨時可用。搶救葯品、物品齊全充足。完善管理制度，急救物品做到「四定一保持」。班班交接，及時補充本班消耗的物品、器材。對急診所有搶救物品、器材均設專人管理，定期檢查，有效保證搶救工作的正常運行。

❷ 保證急救物品完好屬於護理質量控制中的

是的。基本日常維護工作

❸ 若你是某科護士長如何選擇工作方式

病區護士長作為臨床最基層的管理者,在科室護理管理中發揮重要作用。如何提高科室護理質量，我有以下幾點認識。可以幫助自己和護士們提高一下自己的業務水平。
一 、提高業務素質。重護理人員的自身修養，提高理論水平和業務技術能力。一是結合專科發展的需要選派優秀護士進修學習，根據科室情況，合理安排護士到ICU及心電圖學習，以提高護士對危重急救病人的應對能力。二是強化在職培訓，通過每月護理查房，業務學習不斷掌握新的理論知識和技術；落實責任護士參加本組醫生查房；加強護士三基、專科理論知識、核心制度、應急預案的學習及技術操作的訓練，嚴格考試制度，每次考試成績與護士月考核及獎金掛鉤；加強護士對各種醫技檢查前護理必備知識的學習，以提高健康宣教能力；每周由整護組長組織一次病歷討論以提高她們的綜合分析能力。三是鼓勵自學成才，鼓勵、支持護士參加護理專科本科自學考試，提高學歷水平和自身素質。
二 、增強法律意識、 加強工作責任心。高度的責任心是提高護理質量的一項重要內容，護理人員對病人應有認真負責的態度。加強對護士及實習護士的法律意識教育和培訓，提高護理人員的法律意識。護理差錯事故很大程度上是因法制意識淡薄，工作責任心不強引起。護士工作大多是在無領導監督下單獨完成護理工作，因此，具有高度責任心、良好的慎瀆精神是避免差錯事故的保證。對個別法制意識淡薄，工作責任心不強的護士，應特別加強教育。
三、完善規章制度落實核心制度。制定完善各項規章制度，各班各類人員的職責，各項工作標准，使各班各護士有章可循、有制可查。對病區的分級護理制度、查對制度、交接班制度、護理病歷書寫規范制度等，認真組織學習，嚴格執行。真正做到，一切規章制度，人人都應遵守。嚴格按護士月考核標准及科室各項制度的遵守情況考評每位護士的工作成績，成績高低與獎金掛鉤，按得分評選優秀護士及先進工作者等。
四、發揮質控小組的督促檢查作用。根據每位護士的特點、能力，成立科室護理質控小組，協助護士長督促檢查病案管理、病房管理、基礎護理、特一級護理、教學管理、急救物品管理等，做到人人有專責、事事有人管，把護理工作的任務和職責落實到每個崗位和每個人。 每月定期召開一次護理質量檢查結果的分析例會，對本月各項護理檢查情況匯總、分析，提出整改措施，對存在的共性問題制定相應的統一規定，體現過程式控制制、持續改進的理念。
五、科學合理地利用人力資源 。在護理人員編制不足的情況下，護士長做好彈性排班，在護士工作崗位的安排上做新老結合，相互協作，適當考慮人員素質和技術水平高低的合理分配。促成護理人員關系的協調性，發揮互補性，提高護理群體質量。
六、監控重點環節。護士長將護理差錯、護理糾紛易發的環節作為護理風險管理的重點環節實施管理。例如「重點護士」的管理：對基本功不扎實、綜合素質差、服務意識不強的護士需加強帶教、加強監督指導；「關鍵時刻」的管理：如對重病人多、治療護理量大和（或）護理人員少的情況要加強組織管理與人員配備，必要時可報告護理部給予支援，加強急救物品檢查，保證完好齊全，節假日時，加強查崗，排好急救護士，以應對突發事件的發生。注重細節，消除隱患，降低護理差錯事故、護理投訴率，避免醫療糾紛。
七、強化護士服務理念。隨著醫學模式及社會經濟的發展，患者對護理的期望值也不斷提高。如何提高患者的滿意度也是衡量護理質量的重要標准。強化護士主動服務意識，樹立「讓病人對我們微笑」的服務理念。主動與患者溝通，幫助患者解決一些實際困難，使患者在住院期間處於接受治療護理的最佳狀態。處理醫患關系中遵循「有錯在我」的原則，把「對」讓給病人，凡不利醫院及科室形象的人和事，有理也不利，不與病人論高低。當病人出現不滿情緒或有爭議時，要求護士不與病人當面爭執，由主任、護士長出面利於問題的解決。患者滿意度的提高，反映了護理服務質量的提高，不僅為醫院贏得了良好的社會效益，同時也取得了良好的經濟效益。
八、創造嚴寬結合的環境。工作上必須「嚴」字當頭，去掉「怕」字，才能提高護理質量。批評也要講就藝術，眾多護士中性格各一，思想認識水平也不同，對接受護士長批評所反映出來的態度也不同，因此，護士長應根據問題的性質和護士的性格採取不同的批評方式。但在生活上盡全力為護士排憂解難，了解她們的需要，對她們如同慈母，似至姐妹，使她們在科室工作中感到溫暖。每月找1-2位護士談心，了解護士思想動態、生活困難，徵求護理工作改進措施。工作之餘，組織科室活動，緩解工作壓力，融洽同事關系。增強集體榮譽感發揚良好的團隊精神。團結協作，相互支持信任是提高我們護理質量的重要保證。

❹ 護理核心制度有哪些

護理核心制度：來

1、護理質量管自理制度；

2、病房管理制度；

3、搶救工作制度；

4、分級護理制度；

6、護理值班、交接班制度，查對制度：

（1）、醫囑查對制度；

（2）、輸血查對制度：取血時應和血庫發血者共同查對；

（3）、服葯、注射、輸液查對制度；

（4）、手術查對制度；

（5）、供應室查對制度；

（6）、飲食查對制度。

7、給葯制度；

8、護理查房制度；

9、患者健康教育制度；

10、護理會診制度；

11、病房一般消毒隔離管理制度；

12、護理安全管理制度；

13、護理不良事件報告制度；

14、患者身份識別制度。

(4)急救護理質量整改措施擴展閱讀：

護理是一門運用科學，有條理有目的有計劃的執行基礎或常規護理，配合醫生治療，了解觀察病人病情，危重生命體征、體重營養定期觀察監測，並從生理心理、社會文化和精神諸方面，照顧病人的生活起居，日常活動、基本安全等。

如心肌梗塞病人可表現為：生理的——疼痛、胸悶、氣急；心理的——害怕、恐懼；思想文化的——對疾病知識的自我認識和理解程度；精神的——是否被護士和醫生重視與尊重。

❺ 為什麼學習18項醫療質量管理制度

1.首診負責制度

為切實履行醫院救死扶傷的職責，規范醫護人員對重危病人搶救的醫療行為，防止不安全醫療責任事件發生，特製定本制度:

(一)因各種原因或疾病導致病人生命體征出現嚴重病態，威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現意外和並發症威脅病人生命安全的被視為危重病人。

(二)危重病人就診實行首診負責，首診醫師和醫療部門必須負責病人的急救和生命體征的維持直至落實好專門醫療部門和醫師進行診療為止。

(三)危重病人搶救必須聽從急救小組負責人或主管醫師指揮，迅速將病人轉入急救室和ICU進行救治，特別緊急設法轉運的應就地搶救，召集急救車和醫院急救小組趕赴搶救。

(四)在醫院內發生意外和嚴重並發症導致病人危重狀態或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報醫務處直至院長。

(五)危重病人的轉送必須有主管醫護人員或主持診療操作的醫護人員陪同，根據病情由主管醫師決定護送人員的醫療等級，請護士陪同需以口頭或書面形式醫囑。無醫囑視為主管(治)親自陪同。護士站必須做好協調工作。

(六)各醫療部門必須組建搶救小組由科負責人親自主持。各病區要建立定期檢查急救設備、葯品制度，葯劑科要保證任何時候都能提供充足的急救葯品，輔助科室要保證急救檢查設備的完好和隨時應急並建立制度。

(七)急診科和ICU是醫院處置危重病人的重要部門，必須保證急救床位和設備的應急使用和人員的緊急調用。科室要建立相應的定期檢查醫療制度。

(八)危重病人急救中全體醫護人員應以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼6120，放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救負責人有權力簽署「特急急救」意見，先救治後付費，但此許可權僅限首次。行使後應立即報告醫療行政和總值班，以後不付費診治需請示醫療行政審批。

(九)如違反以上條例視為責任事件，醫院將進行嚴厲處罰，因此所引起的後果，當事人將承擔法律責任。

2.三級查房制度

(一)科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師查房每周不少於1~2次，主治醫師查房每周2-3次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。

(二)對重危病員，住院醫師應隨時觀察病情變化並及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查病員。

(三)查房前醫護人員要做好准備工作，如病歷、X光片子、各項有關檢查報告及所需的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情並提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據病情做必要的檢查和病情分析，並做出肯定性的指示。

(四)護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

(五)查房內容：

1、科主任、主任醫師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入院、疑難重危病員的診斷、治療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作。副主任醫師對新入院的一般病人在首次查房時應提及包括疾病的診斷依據、鑒別診斷、治療方案及治療過程中應注意的問題等四方面的內容，對疑難病例應提及臨床症狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發出「病危」通知的病人，應自當天起連續三天，每天進行查房，查房需提及當前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。

2、主治醫師查房：要求對所管病人分組進行系統查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，聽取醫師和護士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷並糾正其中的錯誤記錄;了解病員的病情變化並徵求他們對飲食、生活的意見;檢查醫囑執行情況及治療效果，決定出院、轉科問題。

3、住院醫師查房，要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術後的病員;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療的意見，檢查當天醫囑執行的情況;給予必要的臨時醫囑並開寫次晨特殊檢查的醫囑;檢查病員的飲食情況;主動徵求病人對醫療、護理生活等方面的意見。

(六)院領導及職能科室負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

3.會診制度

(一)凡遇到需會診的疑難病例，應及時申請會診。

(二)科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單，主管醫師陪同會診醫師檢診病人，並做簡要病史介紹。應邀醫師一般要在二十四小時完成，並寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可讓病員到專科檢查。

(三)急診會診：被邀請的人員必須隨叫隨到，接到會診通知後，必須及時到達會診地點。

(四)科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

(五)院內會診：由科主任提出，經醫務處同意，並確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務處派人參加。

(六)院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務處同意，並與有關單位聯系，確定會診時間，會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診;也可將病歷資料，傳發有關單位，進行遠程會診。

(七)科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要做好會診前的准備和會診記錄，詳細介紹病史。參加會診醫師要詳細檢查病人，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，會診意見要認真組織實施。

4.分級護理制度

(一)目的

分級護理指根據病人的病情，確定特級護理或一、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，並根據日常生活能力(ADL)評定給予基礎護理。

(二)適用范圍

1、特級護理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。

(2)各種復雜的或新開展的大手術。

(3)各種嚴重的創傷、燒傷，多臟器功能損傷。

2、一級護理

病情嚴重或病情不穩定需嚴密監測和觀察者。

3、二級護理

病情基本穩定者。

4、三級護理

病情穩定者。

(三)主要護理要求

1、特別護理要求

(1)專人護理或轉入ICU。

(2)根據病情監測生命體征、出人量。

(3)嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。

(4)准確執行醫囑，及時完成治療。

(5)做好基礎和專科護理，防止護理並發症。

2、一級護理要求

(1)嚴密觀察病情變化，根據醫囑和病情監測記錄生命體征、出人量。

(2)觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。

(3)准確執行醫囑，及時完成治療。

(4)做好與疾病有關的專科護理，防止護理並發症。

(5)做好健康教育，協助或指導功能鍛煉。

3、二級護理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應，做好身心護理。

(2)准確執行醫囑，及時完成治療。

(3)做好健康教育，協助或指導功能鍛煉，預防護理並發症。

4、三級護理要求

(l)准確執行醫囑，及時完成治療。

(2)了解病人病情，做好健康教育。

(四)日常生活能力(ADL)的評定和護理要求

護士應對病人進行ADL評定，並提供相應的護理。

1、級別

(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內安全完成。生活可以自理不需要藉助幫助。

(2)二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具並超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨立完成日常活動。需要指導、監督或說服，協助生活護理和功能鍛煉。

(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協助被動活動，指導部分主動活動。

2、護理質量標准

(1)床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。

(2)卧位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發等潔凈。

(5)滿足進食的需求。

(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據肢體功能，協助和指導適當的功能鍛煉。

5.值班和交接班制度

(一)醫師值班交接班及危重病人交接班制度

1、各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師任一線值班，主治醫師任二線，副主任醫師可參加第三線值班。

2、值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師的交班，交班時，應巡視病房。危重病員，應於床前交接。

3、醫師下班前，應將新病人及危重病員情況和處理事項記錄於交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記於病程記錄，並同時重點扼要記入交班簿。

4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然後根據時間情況補寫病歷。

5、值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫師處理。

6、值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經住院總醫師或科主任批准並交待工作後方可調換。

7、值班醫師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。

8、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過後酌情予以適當補休。

9、每日晨，值班醫師將病員病情及處理情況向主治醫師或主任醫師報告，並向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

10、值班醫師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。

(二)有關科室值班交接班制度

1、葯房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鍾到崗，堅守崗位，不得擅離職守。

2、做好所用器械和儀器等交班工作並記入值班本。

3、盡職盡責，完成班內所有工作，保證臨床醫療工作順利進行。

4、如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。

6.疑難病例討論制度

(一)入院後五日內不能確診的，需進行科室內討論;入院後八日內未能確診的，需組織全院討論。

(二)療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內完成科室內討論;仍不能控制的，八日內完成全院討論。

(三)門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關科室進行討論。

(四)醫技病例討論：凡疑難病例，或發現結果明顯異常，報告有疑問，要組織討論，必要時復驗，並由副主任醫(技)師審核簽發。

(五)危重病例討論：病危病重的病人要在24小時內完成科室內討論;病情不能控制的要求提請醫務處組織全院會診，醫務處組織在24小時內完成院級討論。

7.急危重患者搶救制度

(一)重危患者的搶救工作，一般由科主任、正(副)主任醫師負責組織並主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務處、護理部和業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

(二)對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，並做到嚴肅、認真、細致、准確，各種記錄及時全面。涉及法律糾紛的，要報告有關部門。

(三)參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定後用於搶救病人。

(四)參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，並嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，並與醫師核對葯品後執行，防止發生差錯事故。

(五)嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用葯要詳細交待，所用葯品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用後應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進行終末消毒。

(六)安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預後，並及時辦理各種簽字手續，以期取得家屬或單位的配合。

(七)需跨科搶救的重危病人，原則上由醫務處或業務副院長領導搶救工作，並指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力於病人的搶救工作。

(八)不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好搶救的後勤工作。

(九)搶救工作期間，葯房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，後勤保障科室應保證水、電、氣等供應。

8.術前討論制度

(一)對重大、疑難(四、特類手術)及新開展的手術、科研項目手術，較大的毀損性手術，年齡75歲以上的病人手術，必須進行術前討論。

(二)術前討論要作詳細記錄，必須明確手術指征，制定手術方案、並發症的防範措施、術後觀察事項、護理要求等。

(三)術前病歷討論過後必須要有本科室主任簽名確認。

9.死亡病例討論制度

(一)凡死亡病例，一般在死後一周內討論，特殊病例應及時討論。屍檢病例，待病理解剖出結果後進行討論，但不應遲於二周。

(二)死亡病歷討論要作詳細記錄，包括入院經過、治療經過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時間等。死亡原因不明的要註明。

(三)如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內上報院防保科、醫務處，一類傳染病還要上報院部領導。

10.醫療查對制度

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施。醫院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，業務熟練，嚴格執行三查七對制度，無論直接或間接用於病人的各種治療、檢查物品(如葯物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監護設備等)，必須具備品名正規，標記清楚，有國家正式批准文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。

(一)手術病人查對制度

1、手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右)及其標志。

2、手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用葯。

3、有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。

4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡診護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤後，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺留體腔內。

(二)有關科室查對制度

1、檢驗科查對制度

(1)採取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

(2)收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

(3)檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。

(4)檢驗後，復核結果。

(5)發報告，查對科別、病房。

2、血庫查對制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要「雙查雙簽」，一人工作時要重做一次。

(2)發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結果、血袋號、采血日期、血液質量。

(3)發血後，受血者血液標本保留24小時，以備必要查對。

3、病理科查對制度

(1)收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯號、標本、固定液。

(2)製片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

(3)發報告時，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。

4、放射線科查對制度

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。

(2)發報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。

5、理療科及針灸室查對制度

(1)各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

(3)高頻治療時，檢查體表體內有無金屬異物。

(4)針刺治療前，檢查針數和質量，取針時查對針數和有無斷針。

6、特檢科室查對制度

(1)檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

(3)發報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。

7、葯房查對制度

(1)配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

(2)配方時，查對處方的內容、葯物劑量、含量、配伍禁忌。

(3)發葯時，實行「四查、一交代」：①查對葯名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符;②查對標簽(葯袋)與處方內容是否相符;③查葯品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期;④查對姓名、年齡;⑤交待用法及注意事項。

11.手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用於各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行並逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

(一)麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚准備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌葯物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

(二)手術開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識，並確認風險預警等內容。手術物品准備情況的核查由手術室護士執行並向手術醫師和麻醉醫師報告。

(三)患者離開手術室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式，術中用葯、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

(四)三方確認後分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤後方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用葯、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑並做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施並加以落實。

12.手術分級管理制度

(一)一、二類手術由分管的主治醫師審批(主治醫師不在時，由指定高年資住院醫師審批)決定安排手術人員。

(二)三、四類手術由科主任或正副主任醫師審批並安排參加手術人員。

(三)使用植入介入醫療器械需所在科室主任審批簽字。

(四)毀損性手術、重大特類以及新開展的手術應由科主任簽署意見，報醫務處登記、審查，業務院長批准。

13.新技術和新項目准入制度

為加強醫療技術管理，促進衛生科技進步，提高醫療服務質量，保障人民身體健康，根據《醫療機構管理條例》等國家有關法律法規，結合我院實際情況，特製定本醫療技術准入制度。凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本准入制度。

第一、認真貫徹落實醫療技術准入管理制度。

第二、對新開展的新技術、新項目實行申報制度，申報內容須包括該項目可行性分析、風險預測、防範措施等。

第三、建立醫療技術科研審批制度。使用植入介入醫療器械的由主刀醫師談話簽字，使用支持、維護生命的植入介入醫療器械由科主任簽署意見，醫務處審批。毀損性手術、重大特類手術、新開展手術由科主任簽署意見，報醫務處登記、審查，業務院長批准後方可實施。

第四、新開展的每一項新技術、新項目均應有相應的技術力量、設備與設施的支持。當新技術、新項目的技術力量、設備、設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術;條件成熟重新評估後，符合規定的，方可重新開展。

第五、建立醫療技術風險預警網路直報機制。項目負責人應對新開展技術開展過程中各個關鍵環節進行風險預測，一旦意外發生，應通過網路直報預警系統，積極採取相應措施，將風險降到最低限度。

第六、新開展的新技術、新項目，必須符合倫理道德規范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，並注意保護患者安全。

第七、醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術;禁止使用已明顯落後或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。

14.危急值報告制度

(二)心電圖「危急值」項目及范圍

1.心臟停博

2.急性心肌缺血

3.急性心肌損傷

4.急性心肌梗死

5.致命性心律失常

(1)室性心動過速

(2)多源性、RonT型室性早搏

(3)大於2秒的心室停搏

(4)頻發性室性早搏並Q-T間期延長

(5)預激伴快速房顫

(6)心室率大於180次/分的心動過速

(7)高度、三度房室傳導阻滯

(8)心室率小於45次/分的心動過緩

(三)醫學影像科「危急值」項目及報告范圍：

1.中樞神經系統：

(1)嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期;

(2)硬膜下/外血腫急性期;

(3)腦疝、急性腦積水;

(4)顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死(范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上);

(5)腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。

2.嚴重骨關節創傷：

(1)X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形;

(2)多發肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸;

(3)骨盆環骨折。

3.呼吸系統：

(1)氣管、支氣管異物;

(2)氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸(壓縮比例大於50%以上);

(3)肺栓塞、肺梗死;

(4)一側肺不張;

(5)急性肺水腫。

4.循環系統：

(1)心包填塞、縱膈擺動;

(2)急性主動脈夾層動脈瘤;

(3)心臟破裂;

(4)縱膈血管破裂及出血;

(5)急性肺栓塞;

5.消化系統：

(1)食道異物;

(2)急性消化道穿孔、急性腸梗阻;

(3)急性膽道梗阻;

(4)急性出血壞死性胰腺炎;

(5)肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血;

(6)腸套疊。

6.頜面五官急症：

(1)眼眶或眼球內異物;

(2)眼球破裂、眼眶骨折;

(3)頜面部、顱底骨折。

7.超聲發現：

(1)急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重患者;

(2)急性膽囊炎考慮膽囊化膿並急性穿孔的患者;

(3)考慮急性壞死性胰腺炎;

(4)懷疑宮外孕破裂並腹腔內出血;

(5)晚期妊娠出現羊水過少並胎兒呼吸、心率過快;

(6)心臟普大並合並急性心衰;

(7)大面積心肌壞死;

(8)大量心包積液合並心包填塞。

(四)病理科「危急值」項目及報告范圍：

1.病理檢查結果是臨床醫師未能估計到的惡性病變。

2.惡性腫瘤出現切緣陽性。

3.常規切片診斷與冰凍切片診斷不一致。

4.送檢標本與送檢單不符。

5.快速病理特殊情況(如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等)，報告時間超過30分鍾時。

6.對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。

❻ 護理規章制度的核心是

護理十四項核心制度

一、護理質量管理制度
（一）醫院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標准制定並對護理質量實施控制與管理。
（二）護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。
1、 病區護理質量控制組（Ⅰ級）：由2-3人組成，病區護士長參加並負責。按照質量標准對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄並及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。
2、科護理質量控制組（Ⅱ級）：由3-5人組成，科護士長參加並負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對於檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施並落實。
3、護理部護理質量控制組（Ⅲ級）：由8-10人組成，護理部主任參加並負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。
（三）建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。
（四）對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。
（五）各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區於每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表並在護士長例會上反饋檢查評價結果。
（六）護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結並向全院護理人員通報。
（七）護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

二、病房管理制度
（一）在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。
（二）嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。
（三）保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。
（四）統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。
（五）工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。
（六）患者被服、用具按基數配給給患者使用，出院時清點收回並做終末處理。
（七）護士長全面負責保管病房財產、設備，並分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。
（八）定期召開公休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、後勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。
（九）病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。
（十）注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。
（十一）保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

三、搶救工作制度
（一）定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。
（二）搶救時做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。
（三）每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救葯品、器材及物品應做到「五定」：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處於應急狀態。無菌物品須註明滅菌日期，保證在有效期內使用。
（四）參加搶救人員必須掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。
（五）嚴密觀察病情變化，准確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、准確。
（六）嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求准確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤後再執行；保留安瓿以備事後查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的於搶救結束後6小時內據實補記，並加以說明。
（七）搶救結束後及時清理各種物品並進行初步處理、登記。
（八）認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔並採取保護性約束，確保患者安全。預防和減少並發症的發生。

四、分級護理制度
分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定並實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
特級護理：（一）使用對象：
1.病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；2.重症監護患者；3.各種復雜或者大手術後的患者；4.嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，並需要嚴密監護病情的患者；6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），並需要嚴密監護生命體征的患者；7.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。
（二）護理要點：
1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；2.根據醫囑，正確實施治療、給葯措施；3.根據醫囑，准確測量出入量；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床旁交接班。
一級護理：
（一）使用對象：
1.病情趨向穩定的重症患者；2.手術後或者治療期間需要嚴格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。
（二）護理要點：
1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給葯措施；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.提供護理相關的健康指導。
二級護理
（一）使用對象：
1.病情穩定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。
（二）護理要點：
1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給葯措施；4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關的健康指導。
三級護理：
（一）使用對象：
1．生活完全自理且病情穩定的患者；2.生活完全自理且處於康復期的患者。
（二）護理要點：
每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
根據患者病情，測量生命體征；
根據醫囑，正確實施治療、給葯措施；
4.提供護理相關的健康指導。

五、護理交接班制度
（一）病房護士實行24小時輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。
（二）每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超 過15分鍾。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項，護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。
（三）交班後，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術後患者、待產婦、分娩後、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。
（四）對規定交接班的毒、麻、劇、限葯品及醫療器械、被服等當面交接清楚並簽字。
（五）除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10-15分鍾到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，並對危重、手術、小兒患者及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位，凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。
（六）值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，並為下一班做好必要的准備。
（七）交班內容
患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的准備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科（院）等及急救葯品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。
（八）交班方法
1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。
2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、
老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。
3、口頭交接：一般患者採取口頭交接。

六、查對制度
（一）處理醫囑、轉抄服葯卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應註明時間並簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加並簽名。每次查對後進行登記，參與查對者簽名。
（二）執行醫囑及各項處置時要做到「三查」、「七對」。
三查：操作前、操作中、操作後查對；
七對：對床號、姓名、葯名、劑量、時間、用法、濃度。
（三）一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤後執行，並暫保留用過的空安瓿。搶救結束後及時補開醫囑（不超過6小時）。
（四）輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。
三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；
八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。
在確定無誤後方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12-24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼於交叉配血報告單上，入病歷保存。
（五）使用葯品前要檢查葯瓶標簽上的葯名、失效期、批號和葯品質量，不符合要求者不得使用。擺葯後須經兩人查對後再執行。
（六）抽取各種血標本在注入容器前，應再次核對標簽上的各項內容，確保無誤。
（七）手術查對制度
1、六查十二對：
六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關閉體腔前後查。
十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品葯品、葯物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。
2、手術取下標本，巡迴護士與手術者核對無誤後方可與病理檢驗單一並送檢。
3、手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，並雙方簽字。
（八）供應室查對制度
1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。
2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配製濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。
3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。
4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標准要求。
5、滅菌後：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。
6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。
7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。
8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，並進行抽樣檢查。
9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因並改進。

七、給葯制度
（一）護士必須嚴格根據醫囑給葯，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚後方可給葯，避免盲目執行。
（二）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用葯物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行葯物知識的介紹。
（三）嚴格執行三查七對制度。
三查：操作前、操作中、操作後查。
七對：床號、姓名、葯名、濃度、劑量、用法、時間。
（四）做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。
（五）給葯前要詢問患者有無葯物過敏史（需要時作過敏試驗）並向患者解釋以取得合作。用葯後要注意觀察葯物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，並記錄護理記錄單，填寫葯物不良反應登記本。
（六）用葯時要檢查葯物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫，液體有無沉澱及絮狀物等。多種葯物聯合應用時，要注意配伍禁忌。
（七）安全正確用葯，合理掌握給葯時間、方法，葯物要做到現配現用，避免久置引起葯物污染或葯效降低。
（八）治療後所用的各種物品進行初步清理後，由中心供應室回收處理。口服葯杯定期清洗消毒備用。
（九）如發現給葯錯誤，應及時報告、處理，積極採取補救措施。向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度
（一）護理部主任查房
1、護理部主任每日隨時輪流巡迴查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，並記錄查房結果。
2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。
3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行准備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，並及時修訂護理計劃。
4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。
（二）科護士長查房
1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。
2、每兩周進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。
3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。
（三）護士長查房
1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。
2、每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房。並做好查房記錄。
3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。
（四）參加醫生查房：
病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。
（五）有條件的醫院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業務查房。

九、患者健康教育制度
（一）護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。
（二）健康教育方式
1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。
2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。採取集中講解、示範、模擬操作相結合及播放電視錄象等形式進行。
3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。
（三）對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。
1、門診患者在掛號、分診、診治等各環節均應有相應的衛生知識宣傳。
2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，並及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

十、護理會診制度
（一）凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。
（二）科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意後填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知後兩天內完成（急會診者應及時完成），並書寫會診記錄。
（三）科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，並進行總結。責任護士負責匯總會診意見。
（四）參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。
（五）集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，並認真記錄會診意見。

十一、患者身份識別制度
（一）護士在進行各項診療護理活動中，嚴格執行查對制度，至少同時使用姓名、性別、床號三項內容確認患者身份，不得僅以床號作為識別的依據。
（二）手術病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重症患者以及小兒和一級護理的病人，均使用「腕帶」作為操作前識別病人身份的重要標識。護士在使用腕帶時，實行「雙核對」（腕帶與床頭卡同時核對），准確識別患者身份。
（三）使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認識到使用腕帶的目的及重要性。
﹙四﹚填入腕帶的識別信息必須由兩名醫務人員核對後方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對；腕帶內容填寫要求字跡清晰、准確規范，項目包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。
﹙五﹚在病房、手術室、ICU之間轉運交接病人時，除使用「腕帶」作為識別患者身份的標識外，嚴格按照交接程序進行交接，填寫交接登記本，雙方簽名。
﹙六﹚手術當日，手術室人員應與病區護士共同核對患者腕帶標識上的內容，並與病歷、患者或者家屬核對，無誤後方能送入手術間；麻醉前、手術開始前，巡迴護士、麻醉醫師、手術醫師共同核對患者手術部位等；術畢手術室護士應與病區護士認真核對腕帶、病歷，做好病人、病情、葯品及物品的交接，核對無誤後方可離開。

十二、護理安全管理制度
（一）嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。
（二）嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次並登記、簽名。
（三）毒、麻、限、劇葯品做到安全使用，專人管理，專櫃保管並加鎖。保持固定基數，用後督促醫師及時開處方補齊，每班交接並登記。
（四）內服、外用葯品分開放置，瓶簽清晰。
（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救葯品符合規定，用後及時補充，專人管理，每周清點兩次並登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。
（六）供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格後方可發放。
（七）對於所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，並上報護理部。
（八）對於有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。
（九）工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。
（十）制定並落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十三、護理不良事件報告制度
﹙一﹚建立不良事件報告登記本和護理不良事件上報登記表，內容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導管滑脫、意外傷害、用錯葯、打錯針等護理事件。
﹙二﹚一旦發生不良事件後，當事人應立即向護士長報告、護士長及當事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極採取補救措施，以減少或消除由於不良事件造成的不良後果。
﹙三﹚護士長及時組織人員對不良事件進行調查，針對具體情況，組織科室有關人員開展討論，進行原因分析、總結經驗教訓、制定防範措施，並進行詳細的記錄。同時填寫《護理不良事件上報登記表》，記錄護理不良事件發生的具體時間、地點、過程、後果、處理及防範措施，上報科護士長和護理部。
﹙四﹚科室在組織調查護理不良事件過程中，應當專人保管相關病案和資料，任何人不得塗改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。
﹙五﹚一般不良事件發生後要求24小時內報告；重大不良事件，情況緊急者應在處理的同時立即報告護理部及醫教辦。對發生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

十四、病房一般消毒隔離管理制度
（一）病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。
（二）醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。
（三）一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡後均要進行終末消毒。
（四）患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。
（五）醫護人員在診治護理不同患者前後，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。
（六）各種診療護理用品用後按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者採用一次性用品，用後裝入黃色塑料袋內並粘貼標識，專人負責回收。
（七）對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。
（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩餘飯菜，按相關規定進行處理。
（九）各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。
（十）病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用後消毒液浸泡，並清洗後晾掛備用。
（十一）患者的床頭櫃用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。
（十二）重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重症監護室（ICU、CCU、NICU等）、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。
（十三）特殊疾病和感染者按相關要求執行。