病歷法規

1. 病歷提前銷毀法律如何規定以及處理

病歷一般要保存15-30年：醫療機構門診病案保存期限不得少於15年，住院病案不得少於專30年；
醫療機屬構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險機構。

公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後予以協助。

1：醫院的說法很可能是怕麻煩，你可以告訴他們，你有權利復印自己的病歷，如果不給復印或者違規消除，將向衛生局投訴。
2：如果果真被消除，並且是在訴訟中需要的證據的話，那麼：醫院的銷毀病歷的行為是否確實導致了醫療行為與損害後果之間關系不明或者無法認定的。 如果是的話，醫院應該承擔相應的賠償責任。

2. 有哪些醫療相關的法律法規

1、《醫療事故處理條例》於何時起施行？
答：於2002年9月1日起施行。

2、何為醫療事故？

答：是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規、過失造成的患者人身損害的事故。

3、醫療事故分幾級幾等，各級內容如何？

答：衛生部將醫療事故擬分為四級十一等。

其中一級為造成患者死亡、重度殘疾的，分甲、乙等；二級為造成患者中度殘疾，器官組織損傷導致嚴重功能障礙的，分甲、乙、丙、丁等，三級為造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導致一般功能障礙的，分甲、乙、丙、丁等；四級為造成患者明顯人身損害的其他後果的。

4、因搶救病人，未能及時書寫病歷，應在搶救結束後幾小時內據實補記，並加以說明？

答：在搶救結束後6小時內完成。

5、當醫務人員在醫療活動中發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或發生醫療事故爭議時，應如何報告？

答：應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向本醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員報告，負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員接到報告後，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫療機構的負責人報告，並向患者通報、解釋。

6、醫療事故爭議的處理方法有幾種？

答：1、協商；2、民事訴訟；3、行政解決；

7、醫療機構提交的有關醫療事故技術鑒定材料內容包括哪些？

答：（1）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等病歷資料原件；（2）住院患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件；（3）搶救急危患者，在規定時間內補記的病歷資料原件；（4）封存保留的輸液、注射用品和血液、葯物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實物作出的檢驗報告；（5）與醫療事故技術鑒定有關的其它材料；

8、有哪幾種情形不屬醫療事故？

答：（1）在緊急情況下為搶救垂危患者生命而採取緊急醫學措施造成不良後果的；（2）在醫療活動中由於患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的；（3）在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防範的不良後果的；（4）無過錯輸血感染造成不良後果的；（5）因患方原因延誤診療導致不良後果的；（6）因不可抗力造成不良後果的。

9、當事人自知道或應當知道其身體受損害，在多少時間內向衛生行政部門提出爭議處理申請有效？

答：一年內

10、醫療事故賠償應考慮哪些因素來確定具體賠償數額？

答：（1）醫療事故等級；（2）醫療過失行為在醫療事故損害後果中的責任程度；（3）醫療事故損害後果與患者原有疾病狀況之間的關系；

11、對發生醫療事故的有關醫務人員，衛生行政部門可怎樣處理？

答：可責令暫停6個月以上1年以下執業活動，情節嚴重的，吊銷其執業證書，依法追究刑事責任。

12、發生哪些重大醫療過失行為，醫療機構應當在12小時內向所在地衛生行政部門報告？

答：（1）導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故；（2）導致3人以上人身損害後果；（3）國務院衛生行政部門和省、自治區直轄市人民政府衛生行政部門規定的其他情形。

13、如發生醫療事故爭議時，病歷如何處理？

答：當發生爭議時，病歷資料應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封，封存的病歷資料由醫療機構保管。

14、如疑似輸液、輸血、注射、葯物等引起不良後果的，應如何處理實物？

答：醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管。需檢驗的，應由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗，如雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。

15、當事人在申請醫療事故鑒定時，應當自收到醫學會通知之日起，幾日起提交有關醫療事故技術鑒定的材料，書面陳述及答辯？

答：應在10日內。

16、醫學會不予受理的醫療事故技術鑒定有哪些？

答：（1）當事人一方直接向醫學會提出鑒定申請的。（2）醫療事故爭議涉及多個醫療機構，其中一所醫療機構所在地的醫學會已經受理的。（3）醫療事故爭議已經人民法院調解達成協議或判決的。（4）當事人已向人民法院提起民事訴訟的（司法機關委託的除外）；（5）非法行醫造成患者身體健康損害的。（6）衛生部規定的其他情形。

17、患者有權復印的病歷資料有哪些？

答：門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

18、在患者有權復印病歷時，應如何操作？

答：患者提出要求復印病歷，醫療機構應當提供復印或者復制服務並在復印或復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或復制病歷資料時，應有患者在場，醫療機構可以按照規定收取復印工本費。

19、在醫療活動中，醫療機構及醫務人員應將患者的病情，醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但應當避免對患者產生不利後果，在認真履行告知義務時應注意哪些引起？

答：（1）在純技術性問題上堅持以醫生意見為主；（2）涉及美容及生活觀念上的問題，可以病人意見為主；（3）注意告知語言的藝術性；（4）涉及病人隱私應注意告知對象。

20、發生哪些重大醫療過失行為，醫療機構應在12小時內向所在地衛生行政部門報告？

答：（1）導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故；（2）導致3人以上人身損害後果；（3）國務院衛生行政部門和省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門規定的其他情形。

21、當發生醫療事故爭議時，主觀病歷資料應如何處理？

答：當發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄，疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄，會診意見、病程記錄等主觀資料的封存和啟封後必須是醫患雙方均有2人以上在場，封存的病歷資料由醫療機構保管。

22、當發生醫療事故爭議時，屍體的處理及存放時間怎樣？

答：患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡後48小時內進行屍檢，具備屍體凍存條件的，可以延長至7日，屍檢應經死者親屬同意並簽字。患者在醫療機構內死亡的，屍體應當立即移放太平間，死者屍體存放時間一般不得超過2周。

23、當事人對首次醫療事故技術鑒定結論不服的，應如何做？

答：可以自收到首次鑒定結論之日起15日內向醫療機構所在地衛生行政部門提出再次鑒定的申請。

24、醫學會建立的專家庫成員條件怎樣？

答：（1）有良好的業務素質和職業品德；（2）受聘於醫療衛生機構或者醫學教學、科研機構並擔任相應專業高級技術職務3年以上。

25、進行醫療事故技術鑒定的專家怎樣組成？

答：專家組進行醫療事故技術鑒定，實行合議制，組成專家組人數為單數，涉及主要學科的專家一般不少於鑒定組成員的二分之一。

26、專家鑒定組成員有哪些情形之一者，應當迴避？

答：（1）是醫療事故爭議當事人或者當事人的近親屬的；（2）與醫療事故爭議有利害關系的；（3）與醫療事故爭議當事人有其他關系，可能影響公正鑒定的。

27、醫學會對醫療事故技術鑒定應在什麼時間內完成？

答：負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自接到當事人提交的有關醫療事故技術鑒定材料、書面陳述的答辯之日起45日內組織鑒定並出具醫療事故技術鑒定書，鑒定結論以專家鑒定組成員過半通過。

28、醫療事故技術鑒定書包括哪些主要內容？

答：（1）雙方當事人的基本情況及要求；（2）當事人提交的材料和負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會調查材料；（3）對鑒定過程的說明；（4）醫療行為是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規；（5）醫療過失行為與人身損害後果之間是否存在因果關系；（6）醫療過失行為在醫療事故損害後果中的責任程度；（7）醫療事故等級；（8）對醫療事故患者的醫療護理與醫學建議。

29、醫療事故技術鑒定費用如何界定，我市暫定數是多少？

答：經鑒定屬醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付，不屬於醫療事故的，鑒定費用由提出醫療事故處理申請的一方支付。我市鑒定費標准為2200元。

30、醫療事故賠償包括哪些項目，怎樣結算？

答：（1）醫療費；（2）誤工費；（3）住院伙食補助費；（4）陪護費；（5）殘疾生活補助費；（6）殘疾用具費；（7）喪葬費；（8）被撫養人生活費；（9）交通費；（10）住宿費；（11）精神損害撫慰金。醫療事故賠償費用，實行一次性結算，由承擔醫療事故責任的醫療機構支付。

31、醫療機構違反條例的處罰怎樣，具體內容有哪些？

答：對醫療機構違反本條例規定的，實行單罰制，即只對責任人罰。內容如下：（1）未如實告知患者病情，醫療措施和醫療風險的；（2）沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務的；（3）未按照國務院衛生行政部門規定的要求書寫和妥善保管病歷資料的；（4）未在規定時間內補記搶救工作病歷內容的；（5）未按照本條例的規定封存、保管和啟封病歷資料和實物的；（6）未設置醫療服務質量監控部門或者配備專（兼）職人員的；（7）未制定有關醫療事故防範和處理預案的；（8）未在規定時間內向衛生行政部門報告重大醫療過失行為的；（9）未按照本條例的規定向衛生行政部門報告醫療事故的；（10）未按照規定進行屍檢和保存、處理屍體的。

32、一級醫療事故的具體內容？

答：是指造成患者死亡，重度殘疾，其中一級甲等為死亡；一級乙等為：重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫療依賴，生活完全不能自理。如：（1）植物人狀態；（2）極重度智能障礙；（3）臨床判定不能恢復的昏迷；（4）臨床判定自主呼吸功能完全喪失，不能恢復，靠呼吸機維持；（5）四肢癱瘓，肌力0級，臨床判定不能恢復的。

33、四級醫療事故的具體內容有哪些？

答：系指造成患者明顯人身損害的其他後果的醫療事故。如：（1）雙側輕度不完全急性面癱，無功能障礙；（2）面部輕度色素沉著或脫失；（3）一側眼瞼有明顯缺損或外翻；（4）拔除健康恆牙；（5）器械或異物誤入呼吸道或消化道，需全麻後內窺鏡下取出；（6）口周及顏面軟組織輕度損傷；（7）非解剖變異等因素拔除上頜後牙時牙根或異物進入上頜竇需手術取出；（8）組織器官輕度損傷，行修補術後無功能障礙；（9）一拇指末節1/2缺損；（10）一手除拇指、食指外，在兩指近側指間關節無功能；（11）一足拇趾末節缺失；（12）軟組織內異物滯後；（13）體腔遺留異物已包裹，無需手術取出，無功能障礙；（14）局部注射造成組織壞死，成人大於體表面積2%，兒童大於體表面積5%。（15）剖宮產術引起胎兒損傷；（16）產後胎盤殘留而引起大出血，無其他並發症。

34、申請首次護士注冊，應向注冊機關繳驗哪些證件？

答：（1）《中華人民共和國護士執業證書》；（2）身份證明；（3）健康檢查證明；（4）省級衛生行政部門規定提交的其他證明。

35、護士注冊的有效期為多少年？中斷注冊怎麼辦？

答：有效期為兩年，如中斷注冊五年以上者，必須按省、自治區、直轄市衛生行政部門的規定參加臨床實踐三個月，並向注冊機關提交有關證明，方可辦理再次注冊。

36、哪些情形不予注冊？

答：（1）服刑期間；（2）因健康原因不能或不宜執行護理業務的；（3）違反本辦法被中止或取消注冊；（4）其他不宜從事護士工作的。

37、湖南省對護士注冊的年限要求怎樣？

答：規定護士注冊年度為雙數年，單數年注冊者，第二年連續注冊。

38、護士開業必須申請成立護理服務機構，並具備哪些條件？

答：（1）獲得《執業證書》；（2）在醫療機構從事護士工作滿20年並持有關證明；（3）經過注冊。

39、在醫療執業中，規定醫療機構的病歷保存期為多少年？

答：門診病歷保存期不少於15年，住院病歷保存期不少於30年。

40、對出具虛假證明文件的處罰？

答：情節輕微的，給予警告，並可以處500元以下罰款，有下列情形之一的，處以500元以上1000元以下的罰款；（1）出具虛假證明文件造成延誤診治的；（2）已給患者精神造成傷害的；（3）造成其他危害後果的，由所在單位或上級機關給予行政處分。

41、孕產期保健服務的內容？

答：（1）母嬰保健指導，對孕育健康後代以及嚴重遺傳性疾病和碘缺乏病等地方病的發病原因，治療和預防方法提供醫學意見；（2）孕婦、產婦保健，為孕、產婦提供衛生、營養、心理等方面的咨詢和指導以及產前定期檢查等醫療保健服務；（3）胎兒保健：為胎兒生長發育進行鑒護，提供咨詢和醫學指導；（4）新生兒保健，為新生兒生長發育、哺乳和護理提供醫療保健服務。

42、醫療機構的血液專管人員對血袋包裝的核查內容有哪些？

答：（1）血站的名稱及其許可證號；（2）獻血者的姓名、血型；（3）血液品種；（4）采血日期及時間；（5）有效期及時間；（6）血袋編號；（7）儲存條件。

43、《中華人民共和國獻血法》提倡的獻血年齡為多少？

答：18周歲至55周歲的健康公民。

44、獻血法對獻血量及間隔期的規定怎樣？

答：每次獻血量一般為200ml，最多不超過400ml，兩次採集間隔時間不少於半年。

45、《中華人民共和國傳染病防治法》規定管理的傳染病分類怎樣？

答：分甲、乙、丙類，其中甲類為鼠疫和霍亂，乙類為24種，丙類為13種。

46、傳染病防治法的管理辦法中規定的疫情報告怎樣做？

答：責任疫情報告人發現甲類和乙類傳染病中的艾滋病，肺炭疽病人，病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮於六小時內，農村於十二小時內，以最快的通迅方式向發病地的衛生防疫機構報告，並同時報出傳染病報告卡。

47、傳染病防治法規定哪些傳染病不得擅自由醫務人員分開？

答：不得將就診的淋病、梅毒、麻風病、艾滋病人及艾滋病原攜帶者及家屬姓名、地址公開，除非有縣級以上政府衛生行政部門批准。

48、發現可疑甲類傳染病人應在幾日內確診？

答：醫療機構在診治中發現甲類傳染病的可疑病人，應當在二日內作出明確診斷。

49、行政處罰的種類有哪些？

答：（1）警告；（2）罰款；（3）沒收違法所得，沒收非法財物；（4）責令停產停業；（5）暫扣或者吊銷許可證，暫扣或者吊銷執照；（6）行政拘留；（7）法律、行政法規規定的其他行政處罰。

50、參加醫療事故技術鑒定的雙方當事人每天人數不得超過多少？

答：3人。

51、醫療機構應當受理哪些人員和機構復印或復制病歷資料的申請？

答：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險機構。

52、護士執業考試幾年舉行一次？

答：每年一次，時間為4-7個月。

53、護士依法履行職責的權利受法律保護，任何單位和個人不得侵犯，如有違反，怎樣處罰？

答：非法阻撓護士依法執業或侵犯護士人身權利的，由護士所在單位提請公安機關予以治安行政處罰，情節嚴重，觸犯刑律的，提交司法機關依法追究刑事責任。

54、《中華人民共和國護士管理辦法》何時發布，從何時開始施行？

答：於1993年3月26日衛生部令第31號發布，自1994年1月1日起施行。

55、對醫療機構的儲血管理要求怎樣？

答：全血、紅細胞、代漿血冷貯溫度應當控制在2－6℃，血小板應當控制在20－24℃（6小時內輸注）。儲血保管人員應當作好血液冷貯溫度的24小時監測記錄。儲血環境應當符合衛生學標准。

56、《臨床輸血技術規范》規定應由醫護人員負責到輸血科取血，如發現哪些情形，不得發出血袋？

答：1標簽破損，字跡不清。2血袋有破損、漏血。3血液中有明顯凝塊。4血漿是乳糜狀或暗灰色。5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。6未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血。7紅細胞層呈紫紅色。⑦過期或其它須查證的情況。

57、對患有哪些傳染病的病人或者病原攜帶者需予以必要隔離治療，直到證明其不具有傳染性時，方可恢復工作？

答：（1）鼠疫、霍亂。（2）艾滋病、病毒性肝炎、細菌性和阿米巴痢疾、傷寒和付傷寒、炭疽、斑疹傷寒、麻疹、百日咳、白喉、脊髓灰質炎、流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、登革熱、淋病、梅毒。（3）肺結核、麻風病、流行性腮腺炎，風疹，急性出血性結膜炎。

58、對醫務人員感染知識的培訓時間要求如何？

答：醫院感染管理專職人員每年不少於15學時，其他管理及醫務人員每年不少於6學時，新上崗人員、進修、實習生不少於3學時，並應考試合格後方可上崗。

59、醫院使用的一次性無菌醫療用品必須取得哪些證方可購進？

答：必須取得省級以上葯品監督管理部門頒發的《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》、《醫療器械經營企業許可證》。

60、抗感染葯物應用管理規定醫院在對抗感染葯物應用時，應控制在多少范圍內？

答：醫院抗感染葯物應用率應控制在50％以下。

61、行政處罰由誰實施，被處罰人享有什麼權力？

答：行政處罰由具有行政處罰權的行政機關在法定職權范圍內實施。國務院或者經國務院授權的省、自治區、直轄市人民政府可以決定一個行政機關行使有關行政機關的行政處罰權。但限制人身自由的行政處罰權只能由公安機關行使。被處罰的公民、法人或者其它組織享有陳述權、申辨權，對行政處罰不服的，有權依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

62、何為法律，舉例說明？

答：法律是由國家最高權力機關及其常設機關制定的規范性文件。如刑法、婚姻法、行政訴訟法、環境保護法等。

63、何為行政法規，舉例說明？

答：行政法規是由國務院依據憲法、法律制定的有關國家行政管理活動規范性的文件，其地位僅次於憲法和法律，一般採用條例、規定、辦法、細則等稱呼。如《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國傳染病防冶法》、《中華人民共和國護士管理辦法等》。

64、何為部門規章？

答：是由國務院所屬各部、委和國務院授權的直屬機構，根據法律、行政法規制定的規范性文件。

65、有關意外事故的防範重點：

A 有自殺、自傷的防範 B 有墜床的防範

C 手術意外的防範 D 三查七對不到位的防範

66、我國法律的主要形式：

A 憲法 B 法律 C 行政法規和部門規章

D 地方性法規、地方政府規章、自治條例，單行條例 E 國際條例

67、法與道德的關系主要有：

A 法與道德是相輔相成、相互作用的 B 法對道德起保護作用

C 法是階級社會特有的社會現象

D 法是由國家制定或認可的，其制定、修改、廢除必須通過一定程序

E 法作為特殊的行為規范，而道德不是約束人的行為而是內心世界

68、護理人員的基本職責：

A 促進健康 B 預防疾病 C 恢復健康 D 減輕痛苦

69、護理的特點是：

A 尊重人的生活與尊嚴 B尊重人的權利

C 護士工作不受國籍、種族、年齡、性別、政治信仰和社會身份限制

D 護士與有關單位合作，為個人、家庭和社會提供服務

70、在臨終護理時有關病人的遺囑，護士應注意:

A 至少兩人以上做遺囑見證人並簽字

B 不應過問遺囑內容 C 不要干擾立遺囑人的本身意願

D 記錄立遺囑人的當時精神，身體狀況，有兩人簽字

E 不要接受病人饋贈的部分遺產

71、護士道德素質具體表現在：

A 熱愛護理事業，終身奉獻 B 尊重患者，謹言慎行

C 遵章守紀，嚴格操作 D 儀表端莊，語言規范

E 鑽研業務、精益求精、互尊互助、團結協作

72、護士應具備的心理素質有：

A 敏銳細致的觀察力 B 敏捷獨立的思維能力

C 積極而又穩定的情緒 D 迅速而准確的判斷力

E 恰當的表達能力和良好的記憶力

73、各級護理人員守則主要內容是：

A 操作時要做到嚴謹、准確、精益求精

B 尊重患者、平等相待、熱情體貼、竭誠服務

C 誠實謙讓，舉止文明禮貌 D 加強職業素質修養，遵守院規院紀

E 關心集體、服從安排、不謀私利

74、護理安全管理應做到：

A 建立健全本科室的護理安全制度

B 加強無菌技術和操作規程的管理，嚴格三查七對

C 有預防差錯事故的有效措施和處理原則、方法

D 注意安全用電、用氧做到四防

E 對兒童、昏迷及老年患者有預防墜床、燙傷、滑倒等意外傷害的措施

75、有關值班、交接班制度：

A 勤加巡視，對病室及患者情況了如指掌

B 嚴格做到「四輕」「十不」

C 接班者提前到科室了解醫囑情況，仔細交接物品，數物相符

D 值班人員必須在交班前完成本班各項工作，為下一班做好用物准備

E 堅持床旁交接、現場交接，注意昏迷、癱瘓等危重病人的護理情況

76、有關患者入院制度應注意：

A 不得以任何理由推諉病人 B 及時做好床位、用物等准備

C 對急症手術或危重病人立即做好搶救准備

D 詳細介紹病室環境與有關制度 E 告知患者住院期間的權利與義務

77、Ⅰ級護理病情依據：

A 病重、病危、各種大手術後及需要嚴格卧床休息，生活不能自理者

B 各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克極度衰弱者

C 癱瘓、驚厥病人 D 早產兒、晚期癌症

78、有關執行醫囑制度：

A 嚴格按照醫囑的內容與時間准確執行 B 不得擅自更改醫囑

C 執行醫囑時要嚴格堅持查對制度

D 如遇醫囑不清晰可疑時須查清後方可執行

E 危急情況下無醫囑時自行做出緊急處理後及時報告醫生，做好記錄

79、有關查對制度主要有：

A 醫囑班班查對，下一班查上一班

B 一切醫囑均要嚴格執行「三查」「七對」

C 一切葯物准備時要有第2人核對，准確無誤後方可使用

D 葯物過敏者要有明顯標記

80、使用葯品時應注意：

A 檢查葯品標簽、批號和失效期 B 瓶塞及葯瓶有無松動與裂縫

C 安瓿有無裂痕 D 葯液有無變色與沉澱

81、輸血的查對應為兩人查對，查對內容為：

A 查對采血日期，血液有無凝血、溶血現象

B 血袋有無破損、泄漏 C 供血者與受血者的姓名與血型

D 交叉配血結果 E 輸血量是否與醫囑相符

82、有關搶救制度主要有：

A 搶救室必須備有齊全完好的搶救器材、儀器、葯品等

B 各類搶救儀器功能良好，隨時處於備用狀態

C 急救車上物品放置有序，葯品編號清楚，數物相符

D 搶救人員必須熟練掌握搶救知識，熟悉搶救程序

E 嚴密觀察病情，認真執行醫囑，口頭醫囑須復述核實後方可執行

83、搶救室內物品四定與三及時為

A 定品種數量 B 定位放置 C 定人管理 D 定期維修

E 及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充

3. 病歷管理制度的主要內容有哪些內容

一、修訂背景（一）為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規，原衛生部於2002年組織制定發布了《醫療機構病歷管理規定》（以下簡稱《規定》），對規范醫療機構的病歷管理，保障醫患雙方合法權益起到了重要作用。隨著我國社會經濟的發展以及醫葯衛生體制改革的深化，醫療機構病歷管理面臨一些新情況、新問題。為進一步加強醫療機構管理，使病歷管理滿足現代化醫療管理需要，醫政醫管局組織專家對2002年下發的《醫療機構病歷管理規定》進行了修訂，並徵求了國家中醫葯管理局、委內有關司局，以及31個省（區、市）衛生廳局（衛生計生委）醫政處的意見，匯總修改意見後形成2013版《醫療機構病歷管理規定》。二、修訂原則修訂對2002版的主要內容進行了保留和完善，同時在新版的規定中體現了醫葯衛生體制改革有關精神，體現了新形勢下病歷管理工作的新要求，並與近年出台的相關法律法規等做好銜接。三、主要修改內容（一）文件整體系統性、條理性加強。2002年發布的《醫療機構病歷管理規定》共23條，未劃分章。2013版規定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統、清晰的規定。（二）內容更加詳實、具體、完善。修訂後的《規定》完善了以下內容：增加了《規定》的適用范圍，明確了醫療機構內管理病歷質量的部門，增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關要求，明確了化驗結果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，規定了借閱病歷的具體要求，增加了封存病歷和啟封的相關規定，明確了醫療機構變更名稱或撤銷後的保存要求，增加了住院病歷的保存時間，修訂了門（急）診病歷的歸檔時間。（三）增加電子病歷管理相關內容，體現新形勢下病歷管理工作特點。為貫徹落實《中共中央 國務院關於深化醫葯衛生體制改革的意見》、《國務院關於印發醫葯衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》和《國務院辦公廳關於印發醫葯衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，原衛生部先後在2010、2011年發布了關於電子病歷系統的規范和通知文件，電子病歷在醫療機構中普遍應用。因此，2013版《規定》明確「電子病歷與紙質病歷具有同等效力」，並規定了相關管理要求。（四）與相關法律法規、規范做好銜接。近年新出台的《侵權責任法》和《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和《中醫電子病歷基本規范》等法律法規、規范對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修訂注重與相關法律法規、規范的銜接，體現新要求。為維護患者知情同意權，2013版《規定》中病歷內容增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等，同時醫療機構可以為申請人復制的病歷內容也增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等。（五）符合臨床工作實際，更加註重醫患雙方權益維護。2002版規定封存的病歷可以是復印件，而在實際工作中往往封存病歷原件。2013版明確規定簽封病歷的復製件，並規定未完成的病歷在封存後，病歷原件可以繼續記錄和使用，既保證病歷資料封存，又維護正常的診療秩序。

4. 國家政府公開病歷什麼法律

根據醫療機構病歷管理規定，住院病歷由醫院妥善保存，不允許對外公開。門診病歷由患者保存的，你願意公開沒人管

5. 醫療衛生相關的法律法規有多少

醫療衛生管理相關法律有：
《中華人民共和國食品衛生法》、《中華人民共和國葯品管理法》《中華人民共和國國境衛生檢疫法》《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國紅十字會法》《中華人民共和國母嬰保健法》《中華人民共和國獻血法》《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國職業病防治法》《中華人民共和國人口與計劃生育法》等，另外，《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國民法通則》《中華人民共和國婚姻法》等法律中也有關於衛生方面的規定；
行政法規有：《醫療事故處理條例》《醫療機構管理條例》《血液製品管理條例》《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》等；
部門規章有：《醫療機構管理條例實施細則》《全國醫院工作條例》《醫院工作制度》《醫院工作人員職責》《醫療機構基本標准（試行）》《診療科目名錄》《醫師資格考試暫行辦法》《醫師執業注冊暫行辦法》《傳統醫學師承和確有專長人員醫師資格考核考試暫行辦法》《關於醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》《中華人民共和國護士管理辦法》等；
診療護理規范、常規：診療護理規范分為廣義和狹義兩種，廣義的是指衛生行政部門以及全國性行業學（協）會針對本行業的特點，制定的各種標准、規程，如《臨床輸血技術規范》《醫院感染管理規范》《醫院感染論斷標准》《醫院消毒衛生標准》《醫院消毒供應驗收標准》《醫療機構和治療儀器應用規范》等，狹義的是指醫療機構制定的本機構醫務人員進行醫療、護理、檢驗、醫技診斷治療及醫用物品供應等各項工作應遵循的工作方法、步驟。

6. 病歷書寫基本規范做了什麼規定

病歷書寫基本規范 衛生部修訂病歷書寫基本規范(全文)中新網2月4日電 國家衛生部網站今天發出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善後的《病歷書寫基本規范》，於2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。 病歷書寫基本規范 第一章 基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整、規范。 第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷應當符合病歷保存的要求。 第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。 第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。 第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。 實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改並簽名。 進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。 第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求 第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。 第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、葯物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、葯物過敏史等項目。 第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鍾。 第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，並註明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。 第三章 住院病歷書寫內容及要求 第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。 第十七條 入院記錄是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。 第十八條入院記錄的要求及內容。 (一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 (二)主訴是指促使患者就診的主要症狀(或體征)及持續時間。 (三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可能的原因或誘因。 2.主要症狀特點及其發展變化情況：按發生的先後順序描述主要症狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。 3.伴隨症狀：記錄伴隨症狀，描述伴隨症狀與主要症狀之間的相互關系。 4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病後到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的葯名、診斷和手術名稱需加引號(「」)以示區別。 5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病後的精神狀態、睡眠、食慾、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。 (四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或葯物過敏史等。 (五)個人史，婚育史、月經史，家族史。 1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、葯物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶遊史。 2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 (六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。 (七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。 (八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 (九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 (十)書寫入院記錄的醫師簽名。 第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要症狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史。 第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。 第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。 第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 病程記錄的要求及內容： (一)首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。 1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病例特徵,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性症狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷並進行分析；並對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 (二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 (三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。 (四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。 (五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。 (六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。 (七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。 交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 (八)搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鍾。 (九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術後注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。 (十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鍾內到場，並在會診結束後即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。 (十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，並記錄手術者術前查看患者相關情況等。 (十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前准備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。 (十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字並填寫日期。 (十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用葯、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用葯名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。 (十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。 (十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方核對、確認並簽字。 (十七)手術清點記錄是指巡迴護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴護士和手術器械護士簽名等。 (十八)術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。 (十九)麻醉術後訪視記錄是指麻醉實施後，由麻醉醫師對術後患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術後訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術後醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字並填寫日期。 (二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。 (二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鍾。 (二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。 (二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鍾。 第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，並由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的並發症、手術風險、患者簽署意見並簽名、經治醫師和術者簽名等。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,並由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的並發症及意外情況，患者簽署意見並簽名、麻醉醫師簽名並填寫日期。 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，並由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良後果、患者簽署意見並簽名、醫師簽名並填寫日期。 第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，並由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的並發症及風險、患者簽名、醫師簽名等。 第二十七條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，並由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名並填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。 醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當准確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，並註明下達時間，應當具體到分鍾。醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注「取消」字樣並簽名。 一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。 第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術後天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。 第四章 列印病歷內容及要求 第三十一條 列印病歷是指應用字處理軟體編輯生成並列印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。列印病歷應當按照本規定的內容錄入並及時列印，由相應醫務人員手寫簽名。 第三十二條 醫療機構列印病歷應當統一紙張、字體、字型大小及排版格式。列印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 第三十三條 列印病歷編輯過程中應當按照許可權要求進行修改，已完成錄入列印並簽名的病歷不得修改。 第五章 其他 第三十四條 住院病案首頁按照《衛生部關於修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。 第三十六條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫葯管理局另行制定。 第三十七條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。 第三十八條本規范自2010年3月1日起施行。我部於2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。

7. 醫療衛生相關的法律法規

醫療衛生管理相關法律有：《中華人民共和國葯品管理法》《中華人民共和國國境衛生檢疫法》《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國紅十字會法》《中華人民共和國母嬰保健法》《中華人民共和國獻血法》等。

1、《中華人民共和國葯品管理法》

第五十條 列入國家葯品標準的葯品名稱為葯品通用名稱。已經作為葯品通用名稱的，該名稱不得作為葯品商標使用。

第五十一條 葯品生產企業、葯品經營企業和醫療機構直接接觸葯品的工作人員，必須每年進行健康檢查。患有傳染病或者其他可能污染葯品的疾病的，不得從事直接接觸葯品的工作。

2、《中華人民共和國國境衛生檢疫法》

第四條入境、出境的人員、交通工具、運輸設備以及可能傳播檢疫傳染病的行李、貨物、郵包等物品，都應當接受檢疫，經國境衛生檢疫機關許可，方准入境或者出境。具體辦法由本法實施細則規定。

第五條國境衛生檢疫機關發現檢疫傳染病或者疑似檢疫傳染病時，除採取必要措施外，必須立即通知當地衛生行政部門，同時用最快的方法報告國務院衛生行政部門，最遲不得超過二十四小時。郵電部門對疫情報告應當優先傳送。

3、《中華人民共和國傳染病防治法》

第四條對乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，採取本法所稱甲類傳染病的預防、控制措施。其他乙類傳染病和突發原因不明的傳染病需要採取本法所稱甲類傳染病的預防、控制措施的，由國務院衛生行政部門及時報經國務院批准後予以公布、實施。

4、《中華人民共和國母嬰保健法》

第七條 醫療保健機構應當為公民提供婚前保健服務。

婚前保健服務包括下列內容：

（一）婚前衛生指導：關於性衛生知識、生育知識和遺傳病知識的教育；

（二）婚前衛生咨詢：對有關婚配、生育保健等問題提供醫學意見；

（三）婚前醫學檢查：對准備結婚的男女雙方可能患影響結婚和生育的疾病進行醫學檢查。

5、《中華人民共和國獻血法》

第八條 血站是採集、提供臨床用血的機構，是不以營利為目的的公益性組織。設立血站向公民採集血液，必需經國務院衛生行政部門或者省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門批准。血站應當為獻血者提供各種安全、衛生、便利的條件。血站的設立條件和管理辦法由國務院衛生行政部門制定。

8. 病歷書寫基本規范的法律規定

衛生抄部關於印發《病歷書寫基本規范》的通知 衛醫政發〔2010〕11號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
為規范我國醫療機構病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，根據《醫療事故處理條例》有關規定，2002年我部印發了《病歷書寫基本規范（試行）》（以下簡稱《規范》）。《規范》實施7年多來，在各級衛生行政部門和醫療機構的共同努力下，我國醫療機構病歷質量有了很大提高。
在總結各地《規范》實施情況的基礎上，結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規范》。現印發給你們，請遵照執行。執行中遇到的情況及問題，及時報我部醫政司。
二〇一〇年一月二十二日