醫保違規處理制度

⑴ 葯房醫保違規處理制度

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申請資格：葯店的法人代表身份證原件及復印件，葯店工商、稅務營業執照原件及復印件，葯店辦理醫保刷卡申請表，醫保賬號（一般是中國農業銀行）。申請流程：提供1所需資料後，交當地醫保處備案審批資格，安裝醫保POS機後使用。
管理制度
為了做好城鎮職工基本醫療保險定點葯店的經營管理工作，規范經營行為，更好的為全市參保人員提供優質完善的服務，我葯房特製定如下管理制度。
一、保證葯品質量：
1、大葯房所經營的必須符合國家規定的葯品質量標准，不銷售假劣葯品。
2、所有購進葯品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業購進，不準從非法葯商，葯販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批准執行。
3、嚴把購進葯品驗收關，每個進入大葯房的葯品必須經質量驗收員驗收簽字後方可上櫃上架銷售。
4、嚴把在櫃、在架陳列的葯品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在櫃、在架葯品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的葯品應停止銷售並及時報告質量管理員復查處理。
二、嚴格執行國家政策，保證葯品供應認真執行國家物價政策，根據葯品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購葯與參保人員刷卡購葯價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用葯需求，發現斷缺葯品及時補充，確保葯品供應及時
三、嚴格大葯房工作管理制度工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。
四、做好葯品的分類管理工作嚴格實行葯品經營質量管理規范標准，做好葯品分類管理工作，做到葯品與非葯品、內服葯與外用葯、處方葯與非處方葯、易串味葯品分開陳列；做好處方葯和非處方葯的銷售管理工作，處方葯應嚴格執行憑醫師處方銷售，並做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方葯應正確合理的向顧客介紹葯品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務管理工作嚴格執行醫保基本葯品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購葯。做好參保人員購葯和分類台帳，職工每次刷卡購葯應有購葯清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報送統計報表。
六、加強員工培訓教育工作。醫保定葯房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用葯，盡量減輕病患者的經濟負擔。
七、其它規定1、定點葯房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

⑵ 鞍山辦醫保都有哪些規定

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鞍山市城鎮職工基本醫療保險監督檢查暫行辦法
來源：鞍山市人民政府
為了加強鞍山市城鎮職工基本醫療保險管理，保證職工基本醫療保險的正常運行，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）文件精神，特製定本辦法。
第一條監督檢查的任務和目的
為適應鞍山市城鎮職工基本醫療保險制度改革需要，建立一套完整的醫療保險監督檢查制度，完善醫療保險服務供需雙方的相互制約機制，提高醫療服務質量，增強職業道德觀念，合理利用衛生資源，減少醫患矛盾，充分保證廣大職工的基本醫療，保證醫療保險基金的合理使用和正常運營。
第二條監督檢查的組織領導
（一）鞍山市勞動保障行政部門是醫療保險行政執法的主體，負責對本市醫療保險經辦機構的基金收繳、支付、運營情況及定點醫療機構、定點零售葯店的醫療服務情況進行監督檢查，有權對違反本辦法的單位和個人，作出處罰決定。醫療保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售葯店、參保單位及參保職工必須積極配合，並提供所需資料。
（二）監督檢查人員實施基本醫療保險監督檢查時，必須有兩人以上（含兩人），並出示有效執法證件。
（三）設立鞍山市城鎮職工基本醫療保險監督管理委員會（以下簡稱監委會），負責對基本醫療保險工作的社會監督。市監委會由政府有關部門、工會、定點醫療機構、定點零售葯店、
參保單位抽調代表組成。市監委會定期聽取基本醫療保險基金收支、運營及管理情況的匯報，並向社會公布。
（四）任何單位和個人均有權向市勞動保障行政部門、市監委會舉報或投訴違反基本醫療保險政策的行為和醫療服務中的違規行為。
第三條監督檢查對象
鞍山市醫療保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售葯店、參保單位及參保職工。
第四條監督檢查的內容
監督檢查鞍山市醫療保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售葯店、參保單位及參保職工，執行國家、省、市城鎮職工基本醫療保險相關政策的情況。
（一）定點醫療機構及定點零售葯店有下列行為之一者，將受到處罰。
1、不嚴格遵守《鞍山市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構審查管理暫行辦法》和《鞍山市城鎮職工基本醫療保險定點零售葯店審定管理暫行辦法》；不嚴格履行與醫療保險經辦機構簽訂的《協議書》；
2、接診時不按有關規定核驗《醫保手冊》、使用復式處方；
3、不按有關規定向參保患者提供符合質量標準的葯品；
4、為非參保患者「搭車」就診，違反常規無病開葯或將自費葯品、非葯品列入基本醫療保險支付范圍，造成基本醫療保險基金流失；
5、對參保患者不因病施治、合理檢查、合理治療；
6、將其他人的檢查治療費轉嫁給參保者：
7、不向醫療保險患者提供優質服務，使住院患者得不到及時、准確的檢查、診斷、治療；
8、誘導患者進行不必要的檢查治療而搞收入提成；
9、將非特殊病種的門診治療費用列入醫療保險統籌基金支付范圍；
10、不堅持首診負責制、推諉重患、分解住院人次；
11、收治掛床住院患者，讓病人假出院、再次住院虛增住院人次；
12、住院費用不合理，未經病人核對簽字：
13、開具假報銷單據，出具假證明，捏造住院病歷，將非病種目錄內的住院費用混入病種目錄內報銷；
14、記賬、結算時弄虛作假，出現無處方、無手續記賬，將自費項目混入專用發票報銷；
15、私自將醫療保險專用發票倒賣、轉送；
16、不堅持國家、省、市出入院標准；
17、不遵守基本醫療保險有關規定的一切行為。
（二）參保單位有下列行為之一者，將受到處罰。
1、不按時足額繳納基本醫療保險費，將非享受醫療保險人員列入享受范圍，將在職職工列入退休之列；
2、不及時交回注銷的《醫保手冊》及《結算卡》；
3、將工傷、生育的醫療費混入醫療保險范圍內報銷；
4、不辦理申報登記，不準確申報工資總額，有瞞報、漏報現象；
5、拖欠、截留醫療保險費，造成職工基本醫療保險待遇不落實；
6、不定期向職工公布繳納基本醫療保險費情況，接受職工監督；
7、不遵守基本醫療保險有關規定的一切行為。
（三）參保人有下列行為之一者，將受到處罰。
1、將本人的《醫保手冊》、《結算卡》及就診、轉診、住院、轉院手續轉送他人使用，冒領基本醫療保險基金；
2、利用不正當手段，取得醫院單據、處方、證明或塗改、偽造報銷單據；
3、用醫療保險基金開葯進行倒賣的；
4、小病大養、無病住院或以本人名義為他人開葯、掛床住院；
5、不遵守基本醫療保險有關規定的一切行為。
（四）醫療保險經辦機構有下列行為之一者，將受到處罰。
1、不嚴格執行同定點醫療機構和定點零售葯店簽訂的《協議書》；
2、佔用、挪用基本醫療保險基金；
3、不嚴格審核參保人數和醫療保險費用；
4、不按時向定點醫療機構和定點零售葯店撥付醫療費用；
5、不認真做好醫療保險基金使用的年度計劃和月計劃；
6、不定期向社會公告醫療保險費運營情況，接受社會監督；
7、不遵守基本醫療保險有關規定的一切行為。
第五條監督檢查處罰的原則
《鞍山市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施辦法》中有處罰規定的，按規定進行處罰；沒有規定的，由有關部門按照法律、法規、規章的規定予以處罰和處理。市勞動保險行政部門有權擬定向人民法院申請強制執行行政處罰的申請書。
1、醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售葯店要嚴格執行雙方簽訂的《協議書》，如定點醫療機構、定點零售葯店不執行《協議書》中的有關規定，勞動保障行政部門將撤銷其定點資格。如協議執行過程中發生爭議，雙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
2、單位或參保人與定點醫療機構、定點零售葯店、醫療保險經辦機構發生爭議可到市勞動保障行政部門進行投訴，勞動保障行政部門依據醫療保險的相關政策予以裁決。
第六條本辦法由鞍山市勞動和社會保障局負責解釋，自發布之日起執行。

⑶ 深圳市醫保卡管理使用規定

深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法

深勞社規〔2008〕11號

第一條 為保障我市社會醫療保險參保人（以下稱參保人）患門診大病的醫療待遇，規范管理，根據《深圳市社會醫療保險辦法》及《關於廣東省基本醫療保險門診特定病種管理的指導意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）的有關規定，制定本辦法。
第二條 本辦法所指門診大病如下：
第一類包括：高血壓病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂症。
第二類包括：慢性腎功能不全（尿毒症期）門診透析、器官移植術後（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。
腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植後的抗排異反應治療適用於基本醫療保險參保人；心臟和肝臟移植後的抗排異反應治療適用於地方補充醫療保險參保人。
市勞動保障行政部門根據基金收支等情況分期分批增加門診大病病種。
第三條 本辦法第一類門診大病的相關規定適用於綜合醫療保險參保人；本辦法第二類門診大病的相關規定適用於綜合醫療保險、住院醫療保險和農民工醫療保險參保人。
第四條 參保人患門診大病，應在市勞動保障行政部門指定的診斷醫院（詳細名單見附件一）按以下程序辦理確診審核手續：
（一）專科主診醫師填寫《深圳市社會醫療保險門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），經相應專科診斷小組2名醫師審核簽名（其中一名為該診斷小組組長），醫保辦確認蓋章後，由定點醫療機構將《證明書》內容錄入醫療保險信息系統，傳遞到市社會保險機構審核確認，《證明書》原件及相關疾病證明材料復印件由診斷醫院按月報市社會保險機構建檔保管。
參保人既往已確診患有門診大病、且近1個月繼續用葯治療者，應向診斷醫院的主診醫師提供近期門診就診記錄及原確診該疾病的相關資料(驗原件，留復印件)，再按以上程序辦理。
診斷醫院應當按照門診大病的准入標准為參保人提供《證明書》。
（二）符合條件辦理異地就醫的參保人，應當由本市診斷醫院或本人在市社會保險機構備案的當地二級以上醫療機構出具《證明書》，報市社會保險機構審核確認。
診斷醫院應將門診大病相關的專科診斷小組及醫生名單報市社會保險機構，診斷小組組長及成員應為具有本專科副主任醫師以上職稱的在職人員；診斷小組有人員變動時，診斷醫院應及時將變動情況報市社會保險機構。
第五條 參保人患門診大病、經市社會保險機構審核確認後，應持本人社會保障卡、《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》和《證明書》在我市定點醫療機構門診就醫，未在本市定點醫療機構就醫的，基金不支付其相應的社會醫療保險待遇，但以下情形除外：
（一）發生急診搶救的；
（二）在本市社會保險機構按月領取養老金的退休人員，在國內（不含港、澳、台地區，以下同）其他地區長期居住，在居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，並已經向市社會保險機構辦理了備案手續的；
（三）長期派駐在國內（不含港、澳、台地區，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人，在工作地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，並已經向市社會保險機構備案的。
參保人因慢性腎功能不全（尿毒症期）需要進行門診血液透析的，應在我市指定定點醫療機構（具體名單見附件二）進行血液透析。
參保人就醫時應使用《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》，並妥善保管病歷及輔助檢查結果備查。參保人同時患多種門診大病的，在確認第二種門診大病時，不再領取《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》。
《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》可在市社會保險機構或本市診斷醫院憑本人社會保障卡、身份證和《證明書》領取，更換時應提供舊的《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》備查。參保人遺失《證明書》或《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》的，應憑本人社會保障卡和身份證到原診斷醫院醫保辦或市社會保險機構申請補辦（領）。
定點醫療機構應將參保人更換的病歷統一交社保機構存檔。
第六條 綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）、經市社會保險機構審核確認後，享受以下門診醫療保險待遇：
綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）在門診發生的基本醫療保險和地方補充醫療保險葯品目錄內的葯品費用、診療項目目錄內的診療項目費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，其在一個醫療保險年度內超過市上年度在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用，屬於門診大病相應的門診專科範圍內的，按70％分別列入基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險統籌基金記賬范圍。門診大型設備檢查和治療項目不列入本條規定的記賬范圍。
第七條 綜合醫療保險、住院醫療保險及農民工醫療保險參保人因門診大病（第二類），經市社會保險機構核准，其發生的基本醫療費用按90%列入基本醫療保險大病統籌基金支付范圍，地方補充醫療費用由地方補充醫療保險基金按80%支付。
第八條 參保人發生的門診大病（第一類）醫療費按醫療保險年度進行審核報銷，逐步實行記賬。
第九條 綜合醫療保險參保人因門診大病（第一類）在定點醫療機構就醫發生的門診專科醫療費，屬於基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記賬，屬於個人支付的部分，由個人賬戶或現金支付，因個人賬戶資金不足個人所付現金也應記賬。
參保人因慢性腎功能不全（尿毒症期）在門診進行血液透析的透析費用，屬於基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用的，由指定定點醫療機構按規定記賬。
第十條 參保人有以下情形之一的，可按規定到市社會保險機構辦理審核報銷：
（一）在我市定點醫療機構因慢性腎功能不全（尿毒症期）進行門診腹膜透析、器官移植術後（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的；
（二）本辦法第五條第一款規定的三種情形。
第十一條 定點醫療機構將門診大病的費用情況每月匯總後向市社會保險經辦機構申請結算。
第十二條 參保人被認定患門診大病（第一類），享受本辦法所規定的門診大病（第一類）待遇的有效期為兩年，如所患疾病仍未治癒、需繼續門診治療的，應在有效期滿前三個月內重新辦理認定手續。
第十三條 在門診大病的認定過程中，診斷醫院、參保人弄虛作假的，其所做的認定無效，參保人應重新進行門診大病的認定。
第十四條 本辦法自2008年4月1日起實行。

第一條 為保障我市社會醫療保險參保人的權益，規范參保人的就醫行為，合理使用醫療保險基金，根據《深圳市社會醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本辦法。

第二條 已參加社會醫療保險的人員，包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險、生育醫療保險的參保人就醫管理工作適用本辦法。

第三條 參保人到定點醫療機構就醫應出示其本人社會保障卡，將其作為參保人就醫記賬、報銷的憑證，同時持市衛生行政部門統一格式的《門診病歷本》就診，因病施治、合理用葯；就診時的病情、檢查治療和用葯等情況應在《門診病歷本》上做詳細記載。

第四條 住院醫療保險、農民工醫療保險參保人應按以下規定選定本市一家社康中心，並在選定社康中心門診就醫：

（一）住院醫療保險在職參保人和農民工醫療保險參保人，由用人單位到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（二）農村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（三）其他人員由本人根據住所地，到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定。

第五條 參保人在定點醫療機構就醫時使用基本醫療保險和地方補充醫療保險的目錄葯品、診療項目和醫療服務設施發生的醫療費用，由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金按《辦法》規定支付。

參保人在定點醫療機構就醫時發生的屬於本辦法附件一所列的醫療費用，基本醫療保險基金不予償付。

生育醫療保險參保人在就醫時發生的屬於本辦法附件二規定的醫療費用由生育醫療保險基金支付。

第六條 參保人到定點醫療機構門診就醫時，應按以下規定進行：

（一）持門診病歷本、本人社會保障卡就診；

（二）患門診大病的參保人就醫時應持本市社會醫療保險門診大病專用門診病歷本；

（三）參保人門診就醫時不得將本人社會保障卡轉借他人使用，不得要求超量開葯、非治療性的葯品、修改病歷，不得以葯換葯、以葯換物、套取現金。

第七條 參保人到定點醫療機構住院就醫時，應按以下規定進行：

（一）辦理入院手續時應提供本人社會保障卡、身份證、在入院證明書上由本人或其家屬簽名並按指紋；

（二）辦理入院手續時不能提供社會保障卡的，應在辦理入院手續之日起三日內提供，逾期不提供的，其住院醫療費用不予記賬；

（三）住院治療期間，應配合醫生積極治療；

（四）不得掛床、冒名住院，不得輕病入院；

（五）符合出院條件的，不得延遲出院；

（六）出院時不得超量帶葯、帶診療項目，參保人出院後所做檢查、化驗的費用不得記入住院賬目內；

（七）農民工醫療保險參保人應在選定社康中心的結算醫院住院治療；

（八）農民工醫療保險參保人因病情需要轉診的，應由原結算醫院出具轉診證明逐級轉診，或轉診到市內同級或上一級有專科特長的醫療機構。

（九）參保人不得違反醫療原則，提出其他不合理的醫療、用葯要求；

第八條 參保人辦理市外轉診就醫時，應按以下規定進行：

（一）所患疾病本市能診治的，不得要求市外轉診；

（二）市外轉診時應按所轉診的項目治療，若再轉診的需再開具轉診證明；

（三）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信不得多次使用；

（四）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信一個療程有效；需回原收診醫療機構住院復診的，不用辦理轉院手續，但應在復診前到社會保險機構辦理復診備案手續；需再次轉診市外就醫的，需重新辦理轉診審批手續；

（五）轉出醫院應為當地非盈利性的、三級以上的定點醫療機構。

第九條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休後居住在國內其他城市的參保人在當地就診時，應按以下規定進行：

（一）參保人選擇三家當地的定點醫療機構作為當地就醫的醫療機構，並向市社會保險機構備案；

（二）參保人在當地選定的醫療機構就醫，按《辦法》規定享受醫療保險待遇；參保人備案之前在當地醫療機構就醫所發生的醫療費用，按自行市外就醫處理；

（三）參保人參返回本市工作或定居的，應及時向市社會保險機構取消備案。

第十條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休後居住在國內其他城市的參保人在當地選擇定點醫療機構應按以下規定進行：

（一）填寫《深圳市社會醫療保險參保人異地就醫定點醫療機構登記表》（一式三份）；

（二）選擇三家當地鎮（鄉）級以上的公立醫療機構作為其就醫的醫療機構，經該醫療機構蓋章後，報當地社保機構審核蓋章；

（三）由參保單位或本人持蓋章後的登記表單位到所屬社會保險機構辦理備案；

（四）符合當地就醫備案條件的，由社會保險機構出具備案憑證。

第十一條 經市社會保險機構審核確定為門診大病的參保人就醫的，按《深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法》的規定執行。

第十二條 生育醫療保險參保人，符合計劃生育政策的，其進行圍產期產前檢查、分娩住院、產後訪視、計劃生育手術（不含嬰兒費用）時，應按以下規定進行：

（一）在本市定點醫療機構就醫時出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷本、結婚證和計劃生育服務證（計劃生育證明）；

（二）程序在內地人員的就醫(二)( ((( (9 在國內其他城市進行圍產期產前檢查、分娩住院、產後訪視和計劃生育手術（不含嬰兒費用）的，按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》執行。

第十三條 參保人有以下情形之一的，市社會保險機構可進行調查，參保人應予以配合，如實反映情況，並提供相關材料：

（一）月普通門診就診次數累計15次以上的；（每四小時人次）

（二）連續三個月內普通門診就診次數累計30次以上的；（每四小時人次）

（三）月內門診醫療費用累計6000元以上的；

（四）同一醫保年度內普通門診醫療費用累計20000元以上的。

（五）住院保險參保人在一個醫療保險年度內門診費用總額超過800元。

（六）腫瘤放、化療等月門診費用大於1萬元的；

（七）尿毒症透析月門診費用大於1.5萬元的；

（八）腎移植術後抗排異治療月門診費用大於1.5萬元的；

（九）弄虛作假參保的；

（十）將本人的社會保障卡轉借他人使用的，冒用他人社會保障卡的；

（十一）將本人社會保障卡存放定點醫療機構或定點零售葯店的；

（十二）經舉報有違反《辦法》規定行為的；

（十三）其他違規情形。

第十四條 參保人有本辦法第十三條情形的，社會保險機構可通知參保人在10個工作日內，攜帶本人社會保障卡、身份證、病歷本、醫療費用收費收據等資料，到社會保險機構說明情況。參保人逾期不說明情況或說明理由不充分的，社會保險機構可立案調查，並自立案調查之日起暫停其社會醫療保險記賬，並書面通知參保人。

暫停社會醫療保險記賬的參保人仍享受社會醫療保險待遇，但改為現金結算，其現金支付的醫療費用按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》的規定審核報銷。

市社會保險機構應當在暫停社會醫療保險記賬之日起90日內完成核實工作，並於10個工作日內送達。

第十五條 調查核實後，市社會保險機構將按以下規定處理：

（一）未違反社會醫療保險規定的，自核實之日起5個工作日內，恢復其社會醫療保險記賬；

（二）有違反社會醫療保險規定的，由市社會保險機構按《辦法》相關規定查處；

（三）參保人有犯罪嫌疑的，市社會保險機構應當移送司法機關處理。

第十六條 離休人員及一至六級殘疾軍人的就醫管理參照此辦法執行

第十七條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人就醫管理辦法》（深社保發〔2003〕82號）自本辦法實施之日起廢止。

⑷ 海南省區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實施辦法

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參加城鎮居民醫療保險是不需要參加社會養老保險的，參加企業職工基本醫療保險才需要先參加養老保險。
海南省人民政府辦公廳關於印發海南省區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實施辦法的通知瓊府辦〔2008〕31號
各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：
《海南省區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實施辦法》已經省政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。
二○○八年三月十八日
海南省區域統籌區
城鎮居民基本醫療保險實施辦法
第一章總則
第一條根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)、《海南省人民政府印發關於做好城鎮居民基本醫療保險試點工作意見的通知》(瓊府〔2007〕35號)、《海南省人民政府關於做好城鎮居民基本醫療保險試點工作的補充通知》(瓊府〔2007〕59號)及《勞動和社會保障部關於認定2008年城鎮居民基本醫療保險擴大試點城市名單的批復》(勞社部函〔2008〕24號)等精神，結合我省實際，制定本辦法。
第二條按照「堅持低水平起步，重點保障城鎮居民大病醫療需求，逐步提高保障水平」的原則，在區域統籌區(包括文昌市、瓊海市、儋州市、萬寧市、五指山市、東方市、定安縣、屯昌縣、澄邁縣、臨高縣、昌江縣、樂東縣、陵水縣、白沙縣、保亭縣、瓊中縣和洋浦經濟開發區)建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，切實解決城鎮居民的醫療保障問題。
未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍的農墾非農戶籍居民(以下簡稱農墾居民)按照屬地管理的原則，在戶口所在區域統籌區市、縣參加城鎮居民基本醫療保險。
第三條區域統籌區做為一個城鎮居民基本醫療保險統籌單位，實行基金區域統籌、市縣經辦、餘缺調劑的模式。區域統籌區內統一籌資標准、統一待遇支付標准、統一基金管理、統一徵收機構、統一經辦機構。
第四條省人事勞動保障部門負責會同有關部門研究制訂區域統籌區城鎮居民基本醫療保險規章制度。區域統籌區范圍內各市、縣(含洋浦，下同)人事勞動保障部門負責做好本市、縣城鎮居民基本醫療保險制度的實施和管理監督等工作。
省財政部門負責區域統籌區城鎮居民基本醫療保險基金調劑金的管理工作。區域統籌區范圍內各市、縣財政部門負責本市、縣的城鎮居民基本醫療保險基金管理工作。
省地方稅務部門負責區域統籌區城鎮居民基本醫療保險費的徵收監管工作。區域統籌區范圍內各市、縣地稅社會保險費征稽部門在社區勞動保障服務機構的協助下負責本市、縣的城鎮居民基本醫療保險費徵收工作。
省社會保險經辦機構負責區域統籌區城鎮居民基本醫療保險待遇支付監管工作。區域統籌區范圍內各市、縣社保經辦機構負責本市、縣的城鎮居民基本醫療保險待遇支付工作。
省農墾總局及所屬農場、企業負責做好農墾居民參加城鎮居民基本醫療保險的宣傳發動、登記、繳費工作。省農墾總局還要負責做好由該局負擔的部分補助資金的落實工作。
各級衛生、宣傳、發展與改革、教育、民政、公安、食品葯品監督、審計、殘聯等部門各司其職，積極配合做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第二章參保范圍和繳費辦法
第五條具有區域統籌區范圍內各市、縣非農業戶籍，未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的大中小學校在校生(含職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自願參加城鎮居民基本醫療保險。在校生在學籍所在地參保。
第六條區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實行每年一次定期繳費制度。
2008年繳費時間為第二季度，東方、屯昌繳納2008年9月至2009年12月的保險費，居民參保繳費後從2008年的9月1日至2009年的12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇；其他市、縣(含洋浦)繳納2008年7月至2009年12月的保險費，居民參保繳費後從2008年的7月1日至2009年的12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
從2009年起，每年第四季度為下年度城鎮居民基本醫療保險費徵收時間。居民參保繳費後從次年的1月1日至12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
區域統籌區城鎮居民基本醫療保險費具體徵收辦法由省財政部門會同省地方稅務部門、省人事勞動保障部門另行制定。
第三章資金籌集
第七條區域統籌區城鎮居民基本醫療保險籌資標准：
(一)成年人每人每年籌資標准為140元，其中個人繳費60元，財政補助80元。財政補助中：中央財政補助40元，省財政補助32元，市、縣財政補助8元。
(二)未成年人每人每年籌資標准為90元，其中個人繳費20元，財政補助70元。財政補助中：中央財政補助40元，省財政補助24元，市、縣財政補助6元。
(三)屬於低保對象或重度殘疾的學生和兒童參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難人群參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年30元給予補助。除中央財政補助以外不足部分全部由市、縣財政補助，並從市、縣城市醫療救助資金中列支。
未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮優撫對象個人繳費部分全部由市、縣財政補助，並從市、縣城市醫療救助資金中列支。
非重度殘疾的殘疾人參保所需的個人繳費部分由財政補助50%，所需資金由省財政負擔80%，市、縣財政負擔20%。
(四)農墾居民參加所在區域統籌區市、縣城鎮居民基本醫療保險所需財政補助資金，除中央財政補助以外，由省財政負擔80%，農墾總局負擔20%。
農墾居民中的低保對象、優撫對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人的個人繳費部分，除中央財政補助以外不足部分全部由地方財政補助，所需資金從所在市、縣城市醫療救助資金中列支；殘疾人個人繳費部分財政補助50%，所需資金由省財政負擔80%、農墾總局負擔20%。
第八條重度殘疾是指按照中國殘疾人聯合會《中國殘疾人實用評定標准(試用)》評殘達到1、2級傷殘的。
低收入家庭是指由民政部門認定的家庭人均收入達不到所在地區上年度最低生活保障標准兩倍的家庭。
第九條有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。鼓勵各類經濟組織、社會團體和個人捐贈資金支持城鎮居民基本醫療保險，但不得強行攤派。
第四章基本醫療保險待遇
第十條依照本辦法規定繳納城鎮居民基本醫療保險費的城鎮居民(以下簡稱參保人)，享受統籌基金支付待遇。參保人中斷繳費的，停止享受待遇。
第十一條區域統籌區城鎮居民基本醫療保險統籌基金主要用於參保人符合海南省城鎮居民基本醫療保險葯品目錄、病種目錄和門診治療特殊病種目錄、診療項目以及服務設施范圍的醫療費用。區域統籌區城鎮居民基本醫療保險不設個人帳戶。
第十二條參保人符合規定的醫療費用，在一個結算年度內，起付標准以下的由個人支付，起付標准以上統籌基金最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和參保人個人按支付比例承擔。
符合城市醫療救助條件的參保困難居民按有關規定向當地民政部門申請補助。
(一)起付標准
一級醫院150元，二級醫院400元，三級醫院600元。在一個結算年度內住院的，起付線累計計算，起付總額不超過600元。
(二)支付比例
一級醫院：統籌基金支付65%，個人負擔35%；二級醫院：統籌基金支付55%，個人負擔45%；三級醫院：統籌基金支付45%，個人負擔55%。
使用《海南省城鎮居民基本醫療保險葯品目錄》中「乙類目錄」和《海南省城鎮居民基本醫療保險診療項目管理規定》中屬城鎮居民基本醫療保險支付部分費用的診療項目，先由參保人自付20%後，再按本辦法規定支付。
(三)統籌基金最高支付限額
在一個結算年度內，統籌基金最高支付限額為20000元；連續參保3年以上的，統籌基金最高支付限額為23000元；連續參保6年以上的，統籌基金最高支付限額為26000元；連續參保8年以上的，統籌基金最高支付限額為30000元。
東方、屯昌2008年的9月1日至2009年的12月31日為一個結算年度，參保人只需支付一次起付標准，統籌基金最高支付限額為27000元；其他市縣(含洋浦)2008年7月1日至2009年12月31日為一個結算年度，參保人只需支付一次起付標准，統籌基金最高支付限額為30000元。
第十三條城鎮居民基本醫療保險門診治療特殊病種醫療費用支付辦法另行規定。
第十四條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全額支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。
第十五條城鎮居民基本醫療保險基金不予支付下列費用：
(一)未經批准在非定點醫療機構就診發生的醫療費用;
(二)參保人中斷繳費期間發生的費用；
(三)自殺、自殘(精神病除外)、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的費用；
(四)出國、出境期間發生的費用；
(五)因美容、矯形(功能性矯形除外)、生理缺陷等進行治療發生的費用。
第五章醫療服務管理
第十六條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構服務管理。凡取得醫療機構執業許可證的醫療衛生機構(含農墾醫療衛生機構)，經所屬市、縣人事勞動保障行政部門會同衛生行政部門審核、認定，取得定點醫療機構資格，由所屬市、縣社會保險經辦機構與其簽訂服務協議。定點醫療機構須懸掛統一標識。
第十七條實行定點醫療服務機構准入和退出機制。市、縣人事勞動保障行政部門會同衛生行政部門對定點醫療機構定期組織檢查，對符合條件的，確認保留其定點資格，由市、縣社會保險經辦機構繼續與其簽訂服務協議，對不符合條件的，取消其定點資格，終止服務協議。
第十八條各定點醫療機構應當嚴格執行物價政策，對城鎮居民基本醫療保險基本用葯目錄和基本醫療服務價格等要進行公示。
第十九條定點醫療機構的醫務人員應當因病施治，堅持合理檢查、合理治療、合理轉診的原則，嚴格按照規定的醫療診治技術規范診治，為參保人提供良好的醫療服務。
第二十條參保人持《海南省城鎮居民基本醫療保險醫療保險證》(以下簡稱《醫療保險證》)按規定到定點醫療機構就醫，享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第二十一條參保人在定點醫療機構發生的醫療費用，符合城鎮居民基本醫療保險有關規定的，先由定點醫療機構按照規定直接記帳，再由市、縣社會保險經辦機構與定點醫療機構按規定審核結算。定點醫療機構應當向住院參保人提供費用清單，並經患者本人或相關代理人、證明人簽名確認。凡未經簽名確認的醫療費用，統籌基金不予支付。
第二十二條參保人應當首先在市、縣定點醫療機構就診，如病情需要轉往上一級定點醫療機構繼續接受治療的，由本人申請，市、縣定點醫療機構提出意見並經市、縣社會保險經辦機構批准後，可轉上一級定點醫療機構就診。無轉診手續證明的，統籌基金不予支付。
第二十三條危重急症患者緊急情況下直接送到上一級定點醫療機構急診住院的，應在入院後10個工作日內(含第10個工作日)向市、縣社會保險經辦機構報告,同時補辦轉診手續。
第二十四條經批准在非定點醫療機構發生的醫療費用先由參保人墊付，出院後再到市、縣社會保險經辦機構按規定審核報銷。辦理費用報銷手續時應出具《醫療保險證》、轉診申請表、出院證明(加蓋公章)、費用清單、發票和其他相關證明材料。
第二十五條在參保市、縣(含洋浦經濟開發區)以外居住的參保人，由本人申請，可在居住地選擇兩家定點醫院，由市、縣社會保險經辦機構審批並辦理相關手續。其發生的醫療費用按本辦法規定辦理。不按規定辦理相關手續的，統籌基金不予支付。
第二十六條臨時外出因急性病在異地住院搶救的，在10個工作日內(包括10個工作日)應向所屬市、縣社會保險經辦機構報告，並辦理相關手續。其發生的醫療費用按本辦法規定辦理。不按規定辦理相關手續的，統籌基金不予支付。
第二十七條發生下列情況時，定點醫療機構應當將參保人轉診：
(一)經檢查、會診仍不能確診的疑難病症；
(二)不具備診治、搶救條件的危重病症；
(三)缺少必備的檢查、診療項目和設施的；
(四)診斷明確，參保人要求轉入低級別定點醫療機構繼續治療的。
第六章基金管理與監督
第二十八條區域統籌區范圍內各市、縣城鎮居民基本醫療保險基金的財務管理和會計核算參照社會保險的現行制度和規定執行，建立區域統籌區城鎮居民基本醫療保險基金調劑制度。
第二十九條區域統籌區范圍內各市、縣城鎮居民基本醫療保險基金由市、縣統籌基金和調劑金組成：
(一)市、縣統籌基金是由各級財政對該市、縣參保城鎮居民的全部補助資金和個人繳納資金扣除調劑金後的剩餘部分。市縣統籌基金主要用於該市、縣的參保城鎮居民符合規定的醫葯費用支付。
(二)調劑金由各市、縣按城鎮居民基本醫療保險年籌資總額的一定比例提取。調劑金的管理辦法由省財政部門會同省人事勞動保障部門另行制定。
第三十條各市、縣成立由監察、審計等部門及人大代表、政協委員和參保人代表組成的城鎮居民基本醫療保險監督委員會，其中參保人代表應當不低於總人數的20%。監督委員會負責對基金收支和管理情況進行監督。
第七章獎懲
第三十一條在城鎮居民基本醫療保險工作中，成績顯著的部門、定點醫療機構和相關工作人員，由市、縣人民政府給予表彰。具體表彰辦法由市、縣人民政府自行制定。
第三十二條社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由相關部門按有關規定處理；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
(一)工作失職或違反財經紀律，造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的；
(二)貪污、挪用城鎮居民基本醫療保險基金或索賄受賄、玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的；
(三)擅自批准不屬於城鎮居民基本醫療保險報銷項目部分的；
(四)擅自更改參保人待遇的；
(五)截留、挪用城鎮居民基本醫療保險基金的；
(六)其他違反城鎮居民基本醫療保險有關規定的。
第三十三條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，視其情節輕重，按有關規定予以處理；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
(一)對城鎮居民基本醫療保險工作管理措施不到位，違規行為時常發生，影響城鎮居民基本醫療保險工作正常進行的；
(二)不嚴格執行海南省城鎮居民基本醫療保險葯品目錄、病種目錄和門診治療特殊病種目錄、診療項目以及服務設施范圍，分解收費、亂收費、不嚴格執行國家物價政策的；
(三)不嚴格執行診療規定，推諉病人、隨意轉診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的；
(四)截留因病情需要須轉往上一級定點醫療機構救治的病人的；
(五)不嚴格執行城鎮居民基本醫療保險有關政策、規定，虛開發票，造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的；
(六)醫務人員不驗證、不登記診治，或為冒名就醫者提供方便的；
(七)違反城鎮居民基本醫療保險用葯規定，開大處方、假處方的；
(八)利用工作之便，搭車開葯，或與患者聯手造假，將自費葯品、保健品以及日常生活用品串換成基本目錄內葯品的；
(九)其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定行為的。
第三十四條參保人有以下行為之一的，除向其追回統籌基金已支付的醫療費用外，視情節輕重，給予批評教育；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
(一)虛開醫療費用發票、處方，騙取城鎮居民基本醫療保險基金的；
(二)將《居民醫保證》轉借給他人就診的；
(三)私自塗改醫療費用發票、病歷、處方、檢查報告或違規檢查、授意醫護人員作假的；
(四)將定點醫療機構開出的葯品進行非法倒賣的；
(五)其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的。
第八章附則
第三十五條區域統籌區城鎮居民基本醫療保險籌資標准和待遇支付標准，可根據經濟社會發展水平和基金的實際運營情況，由省人事勞動保障部門會同省財政部門予以調整。
第三十六條本辦法由省人事勞動保障部門負責解釋。
第三十七條本辦法自公布之日起實施。

⑸ 求醫保稽查過程中的經驗.熱點.難點

醫保稽查經驗談

醫療保險工作從1995年「兩江」試點起到現在已有10年了，10年裡醫療保險這個新生事物里的隊伍不斷發展壯大，無論是參保人員、參保單位，或是醫保的定點醫療機構和定點零售葯店都在迅猛發展，尤其是定點醫療機構和定點零售葯店的迅速增加，一方面方便了參保職工的求醫購葯，但另一方面由於市場競爭因素，也使得定點醫療機構及定點零售葯店的違規行為不斷增多，同時也助長了一些別有用心的參保人員騙取和套取醫療基金的行為，對醫療基金的安全運行構成了很大的威脅，加強醫療保險的監督稽查力度勢在必行。

惠山區2001年成立時只有參保職工1.9萬人，醫保定點醫療機構14家，定點零售葯店4家，發展到現在全區參保職工已有6.5萬人，醫保定點醫療機構34 家，定點零售葯店39家。從查處的違規事件中可以發現，01年醫保查處僅單一的收費不合理、掛名門診住院等違規現象，04年查處違規現象體現出普遍性、隱蔽性、多樣性，對基金運行安全性構成了一定的威脅。

要開展有針對性的醫保稽查工作必須對現在的違規現象有個全面的了解，首先針對醫療保險違規現象進行深入剖析有利於醫療保險稽查工作的順利展開。

醫保違規現象剖析

醫療保險參與與構成主要為醫療保險經辦機構、醫療保險定點醫療機構和零售葯店、參保職工。醫療保險稽查最主要的對象是醫療保險定點醫療機構和定點零售葯店及醫療保險參保人員，醫療保險稽查主要實施者為醫療保險經辦機構。

從基金的構成來看，醫療保險基金主要分為四部分，個人帳戶基金、統籌醫療基金、補充醫療基金和公務員醫療補助，圍繞不同的基金有不同的違規方式，有時是相對獨立的對某一基金的違規模式，有的是相互關聯的違規模式。

從醫療保險參與部分與醫療保險基金組成部分共同來分析各種違規現象，更有助於稽查工作的針對性和有效性。

一、針對個人帳戶的違規

針對個人帳戶的違規主要發生定點醫療機構的門診和定點零售葯店，主要表現方式為，空套醫療基金，以葯易葯，以葯易物等。

由於醫療保險有嚴格的用葯范圍的限制，醫療保險個人帳戶只能用於醫療保險目錄內的葯品、材料、治療、和診療項目。定點醫療機構和定點零售葯店為賺取更多的利益，冒違規風險把非醫療保險目錄允許的葯品、物品、材料、治療和診療項目列入醫療保險個人帳戶支付。

違規手法主要為以下幾種：

1、修改項目名稱，將非醫保項目改為醫保目錄項目。

2、調換處方，將開有自費葯品的處方用開有醫保葯品處方替代，並將處方金額湊成相同。

3、虛開葯品、材料、診療、治療項目套取醫療保險個人帳戶基金，從而換取物品，甚至提取現金。

4、分解處方，對超量處方採取分解的手段規避違規風險。

二、針對統籌基金的違規

統籌基金主要用於住院和大病，由於結算方式目前以病種結算和定額結算為主，所以違規情況主要圍繞住院定額和病種上，針對統籌基金的違規主要有以下幾種方式：

1、分解住院套取定額

2、降低入院標准，增加住院人次套取定額

3、虛假住院，騙取住院定額

4、病種上採取假病種，或避輕就重向定額高的病種靠

三、針對補充醫療和公務員醫療補助的違規

針對補充醫療和公務員醫療補助的違規基本上都是針對門診的違規，在個人帳戶用完後，由於補充醫療和公務員醫療補助特定的使用方式和范圍各有不同，但基本都是在門診上發生的費用，所以違規方式也基本類同與針對個人帳戶的違規方式。

四、其他違規現象

其他違規現象主要集中在收費違規上，因為醫療收費項目繁多，醫療新技術層出，所以醫療收費往往存在不透明、多收費、重復收費和不按物價規定收費的現象時有發生。

針對以上的違規方式，有效的稽核辦法是保障醫療基金安全穩定運行的必要手段，通過日常稽核工作中積累的經驗，總結出以下一些稽核辦法：

1、 時刻掌握醫療保險運行的動態信息。

醫療保險動態信息主要是指定點醫療機構和定點零售葯店的醫療保險的運營信息，參保病人就醫信息，醫療收費信息等。

建立完善的醫療保險信息系統是掌握醫療保險信息動態的基礎，只有隨時掌握醫療保險的信息動態才能有針對性的稽查違規現象。

如果定點醫療機構或定點零售葯店門診或住院人次及費用異常增長，我們就可以從醫療保險信息系統中獲知參保人員就診、用葯和治療情況，針對這些情況我們可以有針對性地進行一些稽查工作，我們可以抽查住院病人的床位情況，看是否有掛名住院情況，我們可以查某個參保病人的用葯用量情況，和使用何種葯品，可以查是否有假處方情況等。

依賴醫療保險信息系統，我們可以對違規情況有個全面大概的了解，使稽查工作更有針對性。

2、 熟練掌握業務知識

熟練的業務知識是稽查工作的基礎，我們在了解違規現象的同時我們必須具備良好的業務素質才能是稽查工作順利開展。

良好的業務素質必須要我們熟練地了解計算機知識、財務知識、醫療基礎知識、管理知識等廣泛的知識，只有這樣我們才能成為一名合格的醫療保險稽查人員。

計算機知識能使我們真實的知道醫療機構和零售葯店的經營情況，以及參保人員的用葯、診療情況。財務知識能是我們了解醫療基金使用的來龍去脈，是否合理，及有沒有被套取和盜用。醫療基礎知識能使我們清楚的了解整個診療和治療過程，是否其中有不合理的地方或是否有「搭車」現象。管理知識能使我們能正確的指導醫療保險定點機構合理規范運營，為參保職工提供優質服務。

3、加強管理，規范醫療保險服務提供

規范的管理是杜絕違規的有效手段，我們與各定點醫療機構和定點零售葯店簽定了服務協議，協議中規定了醫療保險定點醫療機構及定點零售葯店所必須遵守的規則，並要為參保職工提供優質的服務。在此基礎上我們還必須建立退出機制，對違規嚴重及屢教不改的定點醫療機構和定點零售葯店堅決取消其定點資格，終止服務協議。

4、掌握違規規律，定期和不定期進行抽查

違規現象有其必然規律，只有掌握了規律才能是稽查工作更有效更有震懾力。譬如我們針對定點零售葯店違規劃卡多集中在早晨開店及晚上閉店時居多，我們就採取夜查和晨查的方式，抓違規於現行。再譬如，掛名住院和分解住院，一般掛名住院病人往往不存在，我們只要一得到住院信息我們就查床位，是否是空床就知道是否有空掛床位；分解住院，參保病人一般在出院後沒幾天就又會辦理住院而且是同病種，我們只要查住院間隔時間，間隔時間很短的，我們就很容易就查到是分解住院等等。

稽查工作是一項復雜多變的工作，我們必須時時刻刻了解違規動態，掌握違規信息，我們才能更好的做好醫療保險稽查工作，才能更好的保障醫療基金的安全平穩運做。

山東省社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作取得新成效
2004/5/11

閻金龍同志在全省社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作

會議上的講話(摘錄)

一、全省社會保險基金管理工作取得新成績

2003年，全省各級勞動保障部門和社會保險經辦機構在黨委、政府的領導下，以「三個代表」重要思想為指導，認真貫徹黨的十六大和十六屆三中全會精神，解放思想，幹事創業，加快發展，圓滿完成了社會保險基金管理的工作任務。

（一）各項社會保險基金收入穩步增長，基金結余持續增加。各地著眼於社會保障事業的長遠發展，把擴面、征繳作為增強基金支撐能力的重要舉措來抓，實現了參保人數、繳費人數和基金收入同步增長，基金支付能力進一步增強。

（二）確保了各項社會保險待遇按期發放。全省去年支出各項社會保險基金278.5 億元，比上年增長11%。全省企業和機關事業單位219.3萬名離退休人員及時領到了養老金;47.6萬名失業人員及時領取了失業保險金並接受了職業培訓,有36萬人實現再就業;691.1萬人參加醫療保險並享受了醫保待遇;618.3萬人參加了工傷、生育保險。通過省、市、縣各級的共同努力，各項社會保險待遇都做到了按期足額發放，沒有發生新的拖欠。

（三）加大了基金調劑力度。針對各地經濟發展不平衡，部分市縣基金收不抵支的情況，省及時下撥企業養老保險調劑金和失業保險調劑金。部分市也對所屬區、縣的資金缺口進行統籌調劑。省市兩級調劑金的及時下撥，強化了基金調劑機制，對彌補部分地方資金缺口，確保發放，發揮了重要作用。

（四）基金財務管理進一步規范。按照社保基金收支運行的規律，完善基金管理機制，建立健全管理制度, 規范管理行為。強化了對基金的預算、籌集、存儲、支付、核算、運行分析、監督檢查等基金財務工作的全過程管理。完善了會計報表制度，實現了財務分析的及時性、准確性和規范性。嚴格執行社會保險基金財務制度，清理不符合規定的基金帳戶。各項社會保險基金收入合理，支出得當，管理有序，提升了管理水平，保證了基金安全，防止了擠占挪用基金的現象發生。

二、全省社會保險稽查（核）工作取得新成效

去年，勞動保障部發布了《社會保險稽核辦法》，省政府發布了《山東省社會保險稽查辦法》，標志著社會保險稽查（核）工作進入了一個新的發展時期。各地認真學習貫徹兩個《辦法》，全面開展社會保險稽查（核）工作。

社會保險稽查工作的開展，有效地維護了社會保險工作秩序，增強了用人單位依法參保繳費和領取社會保險待遇的法律意識，規范了參保單位的繳費行為，對於擴大社會保險覆蓋面，促進社會保險費征繳，保護參保人員合法權益，都發揮了極其重要的作用。各地在稽查（核）工作中也積累了許多成功的經驗和做法：

（一）認識到位，組織領導有力。各級勞動保障部門和社會保險經辦機構把稽查（核）工作當作深化社會保險制度改革，加快完善社會保障體系的組成部分，擺到重要位置，納入年度工作目標，做到了思想認識、領導組織、人員培訓、方法措施、宣傳教育「五到位」。各市都成立了稽查工作領導小組，市級以上社會保險經辦機構基本都建立了專門的稽查（核）工作機構，市、縣級社會保險經辦機構配備了專職或兼職稽查（核）人員。同時，各地把培訓提高稽查（核）人員素質作為一項重要任務，組織稽查（核）人員學習有關政策法規，學習相關專業知識，進行職業道德和廉政、稽查紀律教育，要求稽查人員熟練掌握稽查工作的內容、方式、程序，熟悉稽查的職權、義務，加強思想作風建設。為配合稽查（核）工作開展，各地採取靈活多樣的形式，大張旗鼓開展宣傳活動，營造了良好的社會輿論氛圍。

（二）整體聯動，全面推進。這是我省社會保險稽查（核）工作的成功經驗之一。一是市、縣（區）上下聯動，工作計劃、工作部署、稽查內容、稽查時間、稽查方法、工作程序「六統一」，區域化整體推進。二是各險種聯合行動，針對部分險種參保繳費對象和繳費基數一致的情況，相關險種經辦機構聯合組成稽查組，對參保單位集中稽查，繳費人數、基數統一核准，提高了稽查工作效率，避免了重復稽查。三是稽查工作與社會保險相關工作整體聯動。稽查與擴面征繳聯動，稽查與清欠聯動，稽查與防止冒領保險待遇聯動，稽查與社會保險基金管理聯動，稽查與社會保險宣傳聯動，稽查與完善社會保險基礎工作聯動等等。多種形式的聯動機制，使社會保險稽查與各項社會保險工作有機結合，全方位推進，社會保險稽查的職能作用得到了充分發揮，也有力地促進了各項社會保險工作的開展。

（三）完善制度，規范運作。為了加強和規范稽查工作，勞動保障部和省政府先後頒布了《社會保險稽核辦法》和《山東省社會保險稽查辦法》，省勞動保障廳印發了一系列文件，各地也都結合地方實際，印發了規范的工作制度。在稽查工作中，各地增強法制觀念和法律意識，堅持稽查的獨立性，公正性、審慎性，稽查對象、稽查內容、稽查程序、稽查結果 「四公開」，以法行政，嚴格按執法程序辦事，稽查文書格式規范，資料及時立卷歸檔，稽查工作法制化水平進一步提高。

（四）把握政策，邊查邊糾。各地在稽查工作中嚴格執行有關社會保險的法律法規和政策規定，認真糾正違法違規行為，追繳社會保險費，堅持稽查與宣傳教育相結合，稽查與幫助整改相結合，稽查與糾正違法違規行為相結合，稽查與追繳催繳保險費相結合。對查出的問題區別情況，分別處理，對少繳漏繳的保險費和虛報多領的保險金，堅決追繳追回，促進了社會保險費應收盡收，減少了基金流失。

在充分肯定成績的同時，也要看到我們工作還存在一定的困難和問題。主要表現在：社會保險基金管理的法律法規不健全，基金管理缺乏法律保障；基金來源渠道少，結構不合理，部分地方基金支付難；管理體制不順，部門之間工作職責不明晰。社會保險稽查（核）工作方面，對查出的少漏繳的社會保險費追繳補繳難度大，制約手段乏力；有些市、縣勞動保障部門和經辦機構對稽查（核）工作重視不夠，組織不力，工作不細；有些市、縣還沒有專門的稽查（核）工作機構，人員力量不足，經費短缺，工作手段落後等等。這些都需要我們在今後的工作中認真研究解決。

三、解放思想，開拓創新，實現社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作新突破。

今年是全面貫徹落實黨的十六屆三中全會精神的第一年，各級勞動保障部門和社會保險經辦機構一定要牢固樹立和認真落實科學發展觀，按照全省勞動保障工作會議的部署和要求，全面抓好今年的社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作：

（一）完善社會保險基金籌措機制，多渠道籌集資金，鞏固確保發放成果。要繼續把確保各項社會保險待遇按期發放，放在勞動保障工作的首位，採取積極有效的措施，認真落實。目前，籌資渠道單一是制約我省社會保險基金收入增長的主要瓶頸，我省參保單位和個人繳納的社會保險費佔全部基金收入的95% 以上，是我省社會保險基金的主要來源。多渠道籌集社會保險基金，首先，要抓好社會保險費征繳收入的管理。努力擴大社會保險覆蓋面，加大征繳力度，確保基金收入和積累可持續穩定增長。在當前各級財政都有一定困難,對社會保險資金補償難以全部到位的情況下，要把擴面征繳作為補充社會保險基金和完善社會保障體系最現實、最有效的措施，努力提高基金自求平衡的能力。

其次，要認真做好社會保險的基礎管理工作。對統籌范圍內的單位和個人參保情況、職工人數、繳費基數、財務狀況、繳費能力等要逐一稽查核實，摸清底數，建立和完善繳費記錄，隨時掌握征繳收入情況，及時征繳催繳。

第三，要改進征繳方式和手段，針對社會主義市場經濟條件下的新情況、新特點，制定和完善有關政策規定，依法規范繳費行為，依法征繳。實行申報繳費與社會保險稽查（核）相結合，自願繳納與依法強制征繳相結合，按時繳納與遲繳處罰相結合，既要加強正面宣傳，又要加大對違法違規行為的處罰力度，整頓和規范社會保險工作秩序，營造良好的法治環境。

第四，要逐步提高統籌層次，完善社會保險基金調劑機制。省、市兩級要認真研究完善基金調劑機制，增強宏觀調控能力，合理調度資金，加大調劑力度。堅持調劑金上解制度，地方結余資金要按規定定期上解。對部分地方出現的基金支付困難，要在嚴格考核其工作的基礎上，從統籌基金中予以調劑，彌補其資金不足，幫助他們度過難關，維護社會穩定，促進經濟發展。同時，要積極爭取各級財政部門的支持，加大財政支出結構調整力度，足額安排和按時撥付資金。

（二）完善基金管理機制，進一步規范基金管理行為。近幾年，我省社會保險基金收支規模和積累總額逐年增大。管好用好這筆巨額資金，關繫到我省社會保險制度穩定運行和群眾的切身利益，關乎全局，責任重大。

各地要適應社會保險事業發展變化的形勢，認真總結以往經驗，不斷改進管理方式，建立科學有效的管理機制。要嚴格執行社會保險基金財務制度和會計制度，加強基金的收入管理、支出管理和結余資金的管理，做到基金財務收支合理，賬目清晰，數據信息准確及時。要健全和完善基金管理的具體規定和規章制度，嚴格執行社會保險基金收支兩條線和在國有商業銀行存儲的規定，回收以往借出和擠占挪用的基金。對新發生擠占挪用基金的，要追究有關人員責任，嚴肅處理。

要加強對基金的科學管理。管好用好基金，不僅要管好、管住，保證基金安全，而且要用好，按照現行政策規定，合理安排支出，有效使用基金，爭取資金使用發揮最好的社會效益和經濟效益。要研究制定有效措施，協調有關部門，實現基金保值增值。要加強基金財務分析和效益分析，跟蹤問效，通過分析更好地認識和掌握基金收支管理運行的規律，進一步提高基金管理水平。

要完善社會保險基金管理的內控監督機制。建立健全包括對財務管理崗位設置、人員職能分工、財務管理組織與實施、內部控制制度等一系列監督機制，把監督工作貫穿基金財務活動的全過程。要科學運用財務控制監督手段，採取行之有效的形式，將日常監督與專項監督結合起來，將事前監督、事中監督、事後監督結合起來，及時發現違反財務制度和財經紀律的行為，及時予以糾正和處理。

（三）加大宣傳力度，認真貫徹實施兩個《辦法》。去年勞動保障部和我省發布《社會保險稽核辦法》和《山東省社會保險稽查辦法》，對社會保險制度執行情況的檢查以及有關違法行為的處理等做出了明確規定，為開展社會保險稽查（核）提供了法規依據。貫徹實施好兩個《辦法》，對於加強和規范社會保險稽查（核）工作，保護廣大勞動者的合法權益，促進社會保險事業健康發展，具有十分重要的意義。各地要繼續開展廣泛深入的學習宣傳活動，深刻領會兩個《辦法》發布實施的重要意義，准確把握基本內容和精神實質，增強貫徹執行的自覺性。要深入企業、單位、街道和社區，有針對性地對參保單位和有關人員進行宣傳，促使他們增強法制觀念，自覺履行參加社會保險的責任和義務，規范繳費行為，關心和支持稽查工作。

（四）繼續深入開展社會保險稽查（核）工作。根據勞動保障部的工作部署，結合我省實際，省廳研究確定，在前三年已對全部參保對象稽查一遍的基礎上，從2004 年開始，用三年時間對全省各險種參保單位和個人參保繳費的情況再稽查一遍；各地2004年實地稽查的人數不少於參保人數的三分之一；對企業、機關事業單位離退休人員領取養老金的情況今年要進行一次全面核查；對醫療、失業、工傷、生育保險待遇的支付情況進行一次認真稽查。

醫療保險待遇支付稽查要以協議為依託，以計算機網路系統為手段，抽查與日常檢查、考核工作相結合。對定點醫療機構，要將是否超標准收費，是否將非醫保項目變相納入基金支付范圍，是否有開大處方、重復開葯或出院超標帶葯的現象，是否存在內部職工與醫患人員串通違規的行為作為核查重點。對定點零售葯店，重點稽查超范圍用葯問題。同時要對參保人員中門診就醫頻率高、費用高等異常情況進行重點監控，重點稽查。為加強醫療保險稽查工作，勞動保障部社保中心將於下半年召開專題研討會，省社保局基金稽核管理處也將加強調研，選擇部分市作為重點聯系點，總結地方的經驗加以推廣。

要把稽查（核）工作與擴面，征繳、清欠和防冒領緊密結合，促進社會保險工作全面、協調發展。我省稽查（核）工作開展三年來，對整頓和規范社會保險工作秩序，促進擴面征繳，防止虛報冒領社會保險待遇的重要作用已得到了充分顯現。抓好稽查（核）工作，促進擴面征繳大有潛力。社會保險稽查（核）是國家和省政府賦予勞動保障部門和社會保險經辦機構的法定職能，各級社會保險經辦機構一定要充分履行好這一職能，理順工作關系，有所作為。要把稽查工作納入年度工作計劃，與擴面、征繳、清欠、確保發放同部署、同落實、同考核。對繳費人數和基數要經稽查核定，由參保單位向職工公示，對繳納保險費的情況要經常進行檢查，對領取保險待遇的人員及有關情況及時核查，發現的問題和群眾舉報的問題及時查處。稽查機構與征繳，待遇審核等內設機構要密切配合協調，履行社會保險工作的整體職能，「開源節流」，實現社保基金應收盡收，堵塞基金流失的漏洞。

（五）要依法稽查（核），依法規范。社會保險稽查（核）是行政執法活動。各級勞動保障部門和社會保險經辦機構一定要增強法制觀念，嚴格遵守執法程序，依法開展稽查工作。在確定稽查對象、調查取證、審批、定案等重點環節，領導要嚴格把關，重大問題集體研究決定，避免違反法定程序和濫用職權。稽查文書要格式規范、內容齊全，送達及時，手續完備。稽查結束後，有關資料要認真整理，立卷歸檔。要嚴格執法，真正做到有法必依，執法必嚴，違法必糾。對稽查中發現的違法違規行為，要責令其限期改正；應當給予行政處罰的，要依法予以處罰；構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任。對瞞報遲繳社會保險費、逾期不改正的，除補繳欠繳的保險費外，要依法加收滯納金，並對直接負責的主管人員和責任人員給予處罰。對不符合享受保險待遇條件，騙取社會保險金等社會保險待遇的，要責令其限期退還，並追究相關人員的責任。要堅持處罰與教育相結合的原則，在稽查中做好法律法規的宣傳和解釋工作，增強參保單位和職工知法、守法的自覺性。

（六）建立健全稽查（核）工作機構，建設高素質的稽查（核）隊伍。加強稽查（核）機構隊伍建設，是開展社會保險稽查工作的組織保證。去年，勞動保障部印發的勞社部函[2003] 32號文件要求，市級社會保險經辦機構原則上都應建立專門的稽核工作機構，縣級社會保險經辦機構應配備專職的稽核工作人員。各地要認真貫徹落實勞動保障部的文件精神，切實抓好社會保險稽查（核）機構隊伍建設。沒有建立專門稽查機構的，要積極爭取當地黨委、政府和有關部門的支持，盡快建立健全稽查（核）工作機構，抽調政治、業務素質高的人員充實稽查（核）隊伍；已經建立稽查（核）工作機構的，要調整配備專職工作人員，確保稽查（核）工作需要。要抓好稽查（核）人員的培訓，提高行政執法和稽查（核）工作的水平。要堅持集中培訓與經常性培訓相結合，採取以會代訓，觀摩示範、案例分析等多種形式，加強稽查人員能力素質的培養鍛煉，使其不斷提高。省里計劃今年分期分批組織對各市經辦機構負責人和稽查（核）人員集中培訓。各市也要抓好縣級經辦機構負責人和稽查人員的培訓。要加強對稽查（核）人員的管理和教育，嚴格遵守稽查工作紀律，正確行使手中權利，強化服務意識，自覺接受群眾監督，樹立社會保險稽查（核）的良好形象。

（七）開拓創新，建立社會保險稽查（核）的長效機制。當前，我國正處在經濟體制深刻變革和經濟結構戰略性調整過程中，建立健全與經濟發展水平相適應的社會保障體系，既是全面建設小康社會和發展社會主義市場經濟的必然要求，也是保持社會穩定和國家長治久安的根本大計。我們要從社會保障事業長遠發展的需要出發，兼顧當前和長遠，在扎扎實實做好當前工作基礎上，開拓創新，建立社會保險稽查（核）工作的長效機制。

要積極探索建立參保單位繳費誠信制度。建立單位繳費誠信制度是建立社會誠信體系的重要內容，對於促進參保對象按時、足額繳費，引導勞動者依法維權，提高社會保險管理工作水平具有重要意義。單位繳費誠信制度，是社會保險經辦機構依法行使稽查職能，對參保單位遵守社會保險法律法規，申報繳納社會保險費的情況稽查核定後，按其誠實守信程度分為不同的信用等級，實行分類監管的一項制度。要建立企業履行繳費義務的信用記錄，建立健全企業誠信信息庫，有條件的地方實施聯網共享，信息互換，充分整合利用各種信息資源，建立公正、公開、高效的稽查信息體系，評選「社會保險繳費誠信單位」予以褒獎；對失信單位採取記錄、告誡、警告、處罰等手段，促其改正。最近，勞動保障部社保中心制定下發了《關於推行企業社會保險誠信制度的指導意見》（徵求意見稿），將在修改後正式印發。我省也將按照勞動保障部的部署，在認真學習外省先進經驗，深入調查研究的基礎上建立和推行單位繳費誠信制度，促進參保單位按時足額繳納社會保險費。
要發揮新聞媒體的作用，動員社會力量監督單位參保繳費。充分發揮電台、電視台、報紙、雜志等新聞媒體的「喉舌」作用，既大力宣傳依法參保繳費的單位，提高他們的知名度；也要對那些拒不參加社會保險、隱瞞繳費人數和工資基數，少繳瞞繳社會保險費，損害職工權益的反面典型予以曝光，營造依法繳費光榮的環境和氛圍，動員社會輿論關心和支持社會保險工作，監督企業繳費行為。

⑹ 烏魯木齊市民如何辦理城鎮醫療保險

烏魯木齊市勞動社會保障局關於印發烏魯木齊市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）的通知

烏政發[2007]93號

烏魯木齊縣、各區人民政府，烏魯木齊經濟技術開發區、高新技術產業開發區管委會，市屬各委、局、辦，各相關單位：

《烏魯木齊市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）》已經2007年9月4日市人民政府第55次常務會議通過，並經自治區人民政府審核同意，現予印發，請認真遵照執行。

二○○七年九月二十六日
烏魯木齊市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）

第一章 總則

第一條 為進一步建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據國務院《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）、自治區人民政府《關於開展自治區城鎮居民基本醫療保險制度試點的實施意見》（新政發[2007]63號），結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險是由政府組織、引導和支持，家庭（個人）繳費、政府補貼多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

第三條 按照屬地管理的原則，城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌。市勞動保障行政部門是本市實施城鎮居民基本醫療保險工作的行政主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險的統一管理。其所屬的市社會保險經辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付等經辦工作。

第四條 建立城鎮居民基本醫療保險制度應當堅持以下原則：

（一）低水平、廣覆蓋、保住院、保門診大病；籌資和保障水平與我市經濟社會發展水平及各方面承受能力相適應，逐步提高保障水平；

（二）城鎮居民基本醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有節余；

（三）城鎮居民基本醫療保險以個人和家庭繳費為主，政府補助、單位補貼為輔，中央、自治區、市、區（縣）分級財政負擔，城鎮居民自願繳費參保；

（四）權利與義務相對應；

（五）城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療統籌兼顧、協調發展。

第二章 參保范圍和籌資標准

第五條 城鎮居民基本醫療保險的參保范圍和對象：具有本市城鎮戶籍、不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的中小學階段的學生（含職業高中、中專、技工學校學生，下同）、學齡前兒童和其它非從業城鎮居民可自願參加城鎮居民基本醫療保險。

長期隨父母在本市上學、生活的農民工子女，未參加戶籍所在地新型農村合作醫療的，可自願參加本市城鎮居民基本醫療保險。

勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民並以多種就業方式就業的，應參加城鎮職工基本醫療保險和靈活就業人員基本醫療保險。

第六條 城鎮居民基本醫療保險籌資標准：

（一）成年人繳費標准為每人每年180元。

1.居民個人每年繳納120元，財政補助60元；

2.享受城市最低生活保障人員，個人每年繳費60元，財政

補助120元；

3.持有《中華人民共和國殘疾人證》的，個人每年繳費60元，財政補助120元；

4.男年滿60周歲、女年滿55周歲以上家庭人均收入低於本市最低工資標準的老年人，個人每年繳費60元，財政補助120元。

（二）學齡前兒童、中小學階段的學生繳費標准為每人每年80元。

1.學齡前兒童、中小學生，每人每年繳費20元，財政補助60元；

2.低保家庭中的學齡前兒童、中小學生，個人每年繳費10元，財政補助70元；

3.持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾學生（含特教學生）和學齡前兒童，每人每年繳費10元，財政補助70元。

第三章 參保程序和繳費辦法

第七條 城鎮居民以家庭為單位參加城鎮居民醫療保險。參加城鎮居民基本醫療保險按以下程序辦理：

（一）持戶口簿、身份證及復印件，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社區勞動保障所（站）申報登記，填寫登記表。低保對象、殘疾人和低收入的老年人，辦理申報登記時應分別提供《烏魯木齊市城市居民最低生活保障待遇領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》和收入等相關證明材料。農民工子女須提供《暫住證》、公安機關開具的居住證明或教育部門開具的學籍證明。

（二）街道社區勞動保障所（站）對申報材料進行初審，匯總造冊後到所在區（縣）社會保險經辦機構進行參保資格審核。經審核確認後，辦理參保手續，繳納個人繳費部分。

（三）市社會保險經辦機構將匯總的當年參保人數和財政補助金額以及個人繳費全額上報市財政，由市財政將補助資金撥付至市社會保險經辦機構。

第八條 城鎮居民基本醫療保險家庭繳費實行按年度一次性繳納。繳費時間為每年的9月1日至12月31日，次年1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。未按期繳費的城鎮居民，不享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第四章 基本醫療保險待遇

第九條 城鎮居民基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保城鎮居民）就醫，參照《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險和工傷保險葯品目錄》、《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄及醫療服務設施項目》執行，但不適用自治區基本醫療保險葯品目錄乙類葯品自付比例和診療目錄部分支付比例等規定。不在「三個目錄「內的醫療費用，統籌基金不予支付。

第十條 城鎮居民基本醫療保險門診大病的病種范圍和待遇支付辦法另行規定。

第十一條 參保城鎮居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標准以下的由個人支付，起付標准以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金和參保城鎮居民個人按比例承擔。

城鎮居民基本醫療保險住院起付標准：按照不同等級定點醫療機構劃分為一級200元、二級300元、三級600元。在一個自然年度內，參保城鎮居民在同一等級醫療機構住院的，只收取一次起付標准，在不同等級醫療機構分別住院的，應按不同等級醫療機構的起付標准補差。

第十二條 參保城鎮居民在不同等級定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用，在起付標准以上最高支付限額以下的，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，具體比例為：

一級醫療機構（含社區衛生服務中心）統籌基金支付60%，個人負擔40%；

二級醫療機構統籌基金支付50%，個人負擔50%；

三級醫療機構統籌基金支付40%，個人負擔60%。

城鎮居民基本醫療保險的統籌年度按自然年度計算。在一個自然年度內，最高支付限額為25000元。

第十三條 建立參保城鎮居民在定點社區衛生服務機構門診醫療費用統籌制度。門診醫療統籌金用於補助家庭成員支付門診發生的費用。門診醫療統籌金按成年人每年30元的標准從統籌基金中提取，由家庭成員共同使用。門診醫療統籌金資金結余的，由社會保險經辦機構結轉下年度使用。

第十四條 除本地不能診斷和治療的疾病，經批准轉外地診斷、治療的，統籌基金予以支付；未經批准在外地醫療機構發生的住院醫療費用和在本市非定點醫療機構發生的住院醫療費用，統籌基金不予支付。異地就學就醫的中小學階段學生，屬地參保屬地享受待遇。

因探親、旅遊、學習等突發疾病急診治療的，按以下規定執行：

（一）急診後，不需要住院的，其急診費用由個人承擔；

（二）經急診後住院的，其符合規定的急診費用可並入住院費用；

（三）在本市非定點醫療機構急診住院醫療費用，按同等級醫院支付比例分別降低10個百分點。

第十五條 有下列情形之一的，發生的醫療費用，統籌基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、台地區治療的；

（二）自殺、自殘的（精神病除外）；

（三）斗毆、酗酒、吸毒及其它因犯罪或違反《治安管理處罰法》的；

（四）交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的；

（五）按有關規定不予支付的其它情形。

第五章 醫療服務管理

第十六條 參保城鎮居民就醫實行定點醫療機構管理。城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構應根據醫療衛生資源的合理布局及基金的承受能力，本著方便城鎮居民就醫的原則合理確定。

第十七條 凡符合條件申請為城鎮居民基本醫療保險定點的醫療機構，經市勞動保障行政部門審核確定後，向社會公布，並頒發定點醫療機構資格和標牌，市社會保險經辦機構與其簽訂醫療服務協議。

第十八條 實行定點社區衛生服務中心（站）首診制。參保城鎮居民患病就醫首診必須限定在定點社區衛生服務機構，因病情需要確需轉診、轉院的，實行分級醫療逐級轉診和雙向轉診制。未經轉診、轉院的不享受基本醫療保險待遇。

第十九條 定點醫療機構應嚴格執行「首診「負責制。嚴格執行逐級轉診制度，不得以任何理由拒收推諉或滯留病人。

定點醫療機構要按照「因病施治、合理檢查、合理用葯、合理收費「的原則接診參保居民。嚴禁不規范醫療行為。

第六章 醫療費用結算和管理

第二十條 參保城鎮居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用，個人應承擔的部分，由個人用現金支付；統籌基金應支付的部分，由定點醫療機構於次月一日至十日到市社會保險經辦機構結算。

第二十一條 市社會保險經辦機構每月與定點醫療機構結算住院醫療費用時，按城鎮居民基本醫療保險統籌基金結算金額的10%預留保證金。預留保證金根據年度考核結果返還。

年度考核辦法參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核辦法執行。

第二十二條 市社會保險經辦機構與定點醫療機構結算住院費用按照「總量預算、定額控制、彈性決算「為主的復合式方式進行結算。

第七章 基金監督與管理

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理。單獨建賬，專款專用，封閉運行，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用於平衡財政預算。

第二十四條 建立城鎮居民基本醫療保險風險調劑金。城鎮居民醫療保險風險調劑金列入財政預算，按城鎮居民基本醫療保險基金收入的一定比例確定。

第二十五條 城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第二十六條 社會保險經辦機構應按照財政部門規定的表式、時間和編制要求，負責城鎮居民基本醫療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金的會計核算等工作。

社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強城鎮居民基本醫療保險基金收支管理。社會保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。接受勞動保障、財政和審計部門的監督檢查。

第二十七條 勞動保障行政部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案，報財政部門。

第二十八條 財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶核算，審定基金預決算。審計部門依法負責對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監督委員會，並定期向社會公布，接受社會監督。

第八章 附則

第三十條 城鎮居民基本醫療保險違規行為及處理辦法，參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。

第三十一條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第三十二條 本辦法自發布之日起施行。

⑺ 新疆居民醫保局電話

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烏魯木齊市勞動社會保障局關於印發烏魯木齊市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）的通知
烏政發[2007]93號
烏魯木齊縣、各區人民政府，烏魯木齊經濟技術開發區、高新技術產業開發區管委會，市屬各委、局、辦，各相關單位：
《烏魯木齊市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）》已經2007年9月4日市人民政府第55次常務會議通過，並經自治區人民政府審核同意，現予印發，請認真遵照執行。
二○○七年九月二十六日
烏魯木齊市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）
第一章總則
第一條為進一步建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據國務院《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）、自治區人民政府《關於開展自治區城鎮居民基本醫療保險制度試點的實施意見》（新政發[2007]63號），結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險是由政府組織、引導和支持，家庭（個人）繳費、政府補貼多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。
第三條按照屬地管理的原則，城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌。市勞動保障行政部門是本市實施城鎮居民基本醫療保險工作的行政主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險的統一管理。其所屬的市社會保險經辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付等經辦工作。
第四條建立城鎮居民基本醫療保險制度應當堅持以下原則：
（一）低水平、廣覆蓋、保住院、保門診大病；籌資和保障水平與我市經濟社會發展水平及各方面承受能力相適應，逐步提高保障水平；
（二）城鎮居民基本醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有節余；
（三）城鎮居民基本醫療保險以個人和家庭繳費為主，政府補助、單位補貼為輔，中央、自治區、市、區（縣）分級財政負擔，城鎮居民自願繳費參保；
（四）權利與義務相對應；
（五）城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療統籌兼顧、協調發展。
第二章參保范圍和籌資標准
第五條城鎮居民基本醫療保險的參保范圍和對象：具有本市城鎮戶籍、不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的中小學階段的學生（含職業高中、中專、技工學校學生，下同）、學齡前兒童和其它非從業城鎮居民可自願參加城鎮居民基本醫療保險。
長期隨父母在本市上學、生活的農民工子女，未參加戶籍所在地新型農村合作醫療的，可自願參加本市城鎮居民基本醫療保險。
勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民並以多種就業方式就業的，應參加城鎮職工基本醫療保險和靈活就業人員基本醫療保險。
第六條城鎮居民基本醫療保險籌資標准：
（一）成年人繳費標准為每人每年180元。
1.居民個人每年繳納120元，財政補助60元；
2.享受城市最低生活保障人員，個人每年繳費60元，財政
補助120元；
3.持有《中華人民共和國殘疾人證》的，個人每年繳費60元，財政補助120元；
4.男年滿60周歲、女年滿55周歲以上家庭人均收入低於本市最低工資標準的老年人，個人每年繳費60元，財政補助120元。
（二）學齡前兒童、中小學階段的學生繳費標准為每人每年80元。
1.學齡前兒童、中小學生，每人每年繳費20元，財政補助60元；
2.低保家庭中的學齡前兒童、中小學生，個人每年繳費10元，財政補助70元；
3.持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾學生（含特教學生）和學齡前兒童，每人每年繳費10元，財政補助70元。
第三章參保程序和繳費辦法
第七條城鎮居民以家庭為單位參加城鎮居民醫療保險。參加城鎮居民基本醫療保險按以下程序辦理：
（一）持戶口簿、身份證及復印件，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社區勞動保障所（站）申報登記，填寫登記表。低保對象、殘疾人和低收入的老年人，辦理申報登記時應分別提供《烏魯木齊市城市居民最低生活保障待遇領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》和收入等相關證明材料。農民工子女須提供《暫住證》、公安機關開具的居住證明或教育部門開具的學籍證明。
（二）街道社區勞動保障所（站）對申報材料進行初審，匯總造冊後到所在區（縣）社會保險經辦機構進行參保資格審核。經審核確認後，辦理參保手續，繳納個人繳費部分。
（三）市社會保險經辦機構將匯總的當年參保人數和財政補助金額以及個人繳費全額上報市財政，由市財政將補助資金撥付至市社會保險經辦機構。
第八條城鎮居民基本醫療保險家庭繳費實行按年度一次性繳納。繳費時間為每年的9月1日至12月31日，次年1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。未按期繳費的城鎮居民，不享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第四章基本醫療保險待遇
第九條城鎮居民基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保城鎮居民）就醫，參照《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險和工傷保險葯品目錄》、《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄及醫療服務設施項目》執行，但不適用自治區基本醫療保險葯品目錄乙類葯品自付比例和診療目錄部分支付比例等規定。不在「三個目錄「內的醫療費用，統籌基金不予支付。
第十條城鎮居民基本醫療保險門診大病的病種范圍和待遇支付辦法另行規定。
第十一條參保城鎮居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標准以下的由個人支付，起付標准以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金和參保城鎮居民個人按比例承擔。
城鎮居民基本醫療保險住院起付標准：按照不同等級定點醫療機構劃分為一級200元、二級300元、三級600元。在一個自然年度內，參保城鎮居民在同一等級醫療機構住院的，只收取一次起付標准，在不同等級醫療機構分別住院的，應按不同等級醫療機構的起付標准補差。
第十二條參保城鎮居民在不同等級定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用，在起付標准以上最高支付限額以下的，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，具體比例為：
一級醫療機構（含社區衛生服務中心）統籌基金支付60%，個人負擔40%；
二級醫療機構統籌基金支付50%，個人負擔50%；
三級醫療機構統籌基金支付40%，個人負擔60%。
城鎮居民基本醫療保險的統籌年度按自然年度計算。在一個自然年度內，最高支付限額為25000元。
第十三條建立參保城鎮居民在定點社區衛生服務機構門診醫療費用統籌制度。門診醫療統籌金用於補助家庭成員支付門診發生的費用。門診醫療統籌金按成年人每年30元的標准從統籌基金中提取，由家庭成員共同使用。門診醫療統籌金資金結余的，由社會保險經辦機構結轉下年度使用。
第十四條除本地不能診斷和治療的疾病，經批准轉外地診斷、治療的，統籌基金予以支付；未經批准在外地醫療機構發生的住院醫療費用和在本市非定點醫療機構發生的住院醫療費用，統籌基金不予支付。異地就學就醫的中小學階段學生，屬地參保屬地享受待遇。
因探親、旅遊、學習等突發疾病急診治療的，按以下規定執行：
（一）急診後，不需要住院的，其急診費用由個人承擔；
（二）經急診後住院的，其符合規定的急診費用可並入住院費用；
（三）在本市非定點醫療機構急診住院醫療費用，按同等級醫院支付比例分別降低10個百分點。
第十五條有下列情形之一的，發生的醫療費用，統籌基金不予支付：
（一）在國外或港、澳、台地區治療的；
（二）自殺、自殘的（精神病除外）；
（三）斗毆、酗酒、吸毒及其它因犯罪或違反《治安管理處罰法》的；
（四）交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的；
（五）按有關規定不予支付的其它情形。
第五章醫療服務管理
第十六條參保城鎮居民就醫實行定點醫療機構管理。城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構應根據醫療衛生資源的合理布局及基金的承受能力，本著方便城鎮居民就醫的原則合理確定。
第十七條凡符合條件申請為城鎮居民基本醫療保險定點的醫療機構，經市勞動保障行政部門審核確定後，向社會公布，並頒發定點醫療機構資格和標牌，市社會保險經辦機構與其簽訂醫療服務協議。
第十八條實行定點社區衛生服務中心（站）首診制。參保城鎮居民患病就醫首診必須限定在定點社區衛生服務機構，因病情需要確需轉診、轉院的，實行分級醫療逐級轉診和雙向轉診制。未經轉診、轉院的不享受基本醫療保險待遇。
第十九條定點醫療機構應嚴格執行「首診「負責制。嚴格執行逐級轉診制度，不得以任何理由拒收推諉或滯留病人。
定點醫療機構要按照「因病施治、合理檢查、合理用葯、合理收費「的原則接診參保居民。嚴禁不規范醫療行為。
第六章醫療費用結算和管理
第二十條參保城鎮居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用，個人應承擔的部分，由個人用現金支付；統籌基金應支付的部分，由定點醫療機構於次月一日至十日到市社會保險經辦機構結算。
第二十一條市社會保險經辦機構每月與定點醫療機構結算住院醫療費用時，按城鎮居民基本醫療保險統籌基金結算金額的10%預留保證金。預留保證金根據年度考核結果返還。
年度考核辦法參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核辦法執行。
第二十二條市社會保險經辦機構與定點醫療機構結算住院費用按照「總量預算、定額控制、彈性決算「為主的復合式方式進行結算。
第七章基金監督與管理
第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理。單獨建賬，專款專用，封閉運行，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用於平衡財政預算。
第二十四條建立城鎮居民基本醫療保險風險調劑金。城鎮居民醫療保險風險調劑金列入財政預算，按城鎮居民基本醫療保險基金收入的一定比例確定。
第二十五條城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第二十六條社會保險經辦機構應按照財政部門規定的表式、時間和編制要求，負責城鎮居民基本醫療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金的會計核算等工作。
社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強城鎮居民基本醫療保險基金收支管理。社會保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。接受勞動保障、財政和審計部門的監督檢查。
第二十七條勞動保障行政部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案，報財政部門。
第二十八條財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶核算，審定基金預決算。審計部門依法負責對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
第二十九條城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監督委員會，並定期向社會公布，接受社會監督。
第八章附則
第三十條城鎮居民基本醫療保險違規行為及處理辦法，參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。
第三十一條本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
第三十二條本辦法自發布之日起施行。

⑻ 杭州市城鎮基本醫療保險辦法的政府令

《杭州市人民政府關於修改〈杭州市城鎮基本醫療保險辦法〉的決定》已經2004年11月29日杭州市市人民政府第57次常務會議審議通過，現予公布，自2005年1月1日起施行。
代市長
二零零四年十一月三十日
杭州市人民政府關於修改《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》的決定
經市人民政府第57次常務會議審議，決定對《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》(市政府令第199號)的部分條款作如下修改：
一、第六條修改為：「參保單位和參保人員在參加基本醫療保險的同時，應當按照有關規定參加基本養老保險。」
二、第十二條第一款第(四)項修改為：「靈活就業人員以上年本統籌地區職工月平均工資為基數，
三、第三十四條修改為：「退休人員門診統籌實行定點管理。
四、第三十五條第(一)項修改為：「住院統籌基金的起付標准(以下簡稱住院起付標准)為：
五、第六十一條增加一款，作為第二款：「醫保經辦機構發現參保人員有異常就診情況的，可在調查期間暫時改變其結算方式。」
六、第六十七條增加一項，作為第(五)項：「販賣基本醫療保險葯品目錄內葯品的。」
此外，根據本決定對條文順序作相應調整。
本決定自2005年1月1日起施行。
《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》(市政府令第199號)根據本決定作相應修正，重新公布。
杭州市城鎮基本醫療保險辦法
(2003年11月30日杭州市人民政府令第199號發布，根據2004年11月30日《杭州市人民政府關於修改〈杭州市城鎮基本醫療保險辦法〉的決定》修正)
溫馨提示
本法規被杭州市人民政府令第241號《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法 》第十二條的規定廢止。取代本法規的是《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法 》。

⑼ 醫療保險條例

第一章總則

第一條為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家的有關規定，結合本省實際，制定本條例。

第二條本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險：

（一）企業及其從業人員；

（二）機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員；

（三）部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。

上述單位的退休人員適用本條例。

第三條建立城鎮從業人員基本醫療保險基金，實行個人醫療帳戶（以下簡稱個人帳戶）與基本醫療統籌基金（以下簡稱統籌基金）支付相結合的制度。

個人帳戶的所有權屬於個人。統籌基金的所有權屬於參加基本醫療保險的全體人員。

第四條基本醫療保險費由用人單位和從業人員雙方共同負擔。

第五條基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地化管理。

第六條基本醫療保險費由本省地方稅務機關（以下簡稱徵收機關）征繳。

第二章基本醫療保險費征繳

第七條基本醫療保險費由用人單位和從業人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業人員月工資總額的5％—7％繳納，從業人員繳納基本醫療保險費費率不低於本人月工資總額的2％。

第八條從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低於所在市、縣、自治縣上年度從業人員月平均工資的60％，低於部分應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。

第九條從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資300％以上的部分，不繳納基本醫療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數。

第十條用人單位在取得營業執照或者獲准成立後30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。登記事項發生變更或者依法終止繳納義務時，應當及時辦理變更登記或者注銷登記。社會保險經辦機構應當將登記情況及時通知徵收機關。

用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續後的10日內，按照有關規定到徵收機關辦理繳納基本醫療保險費登記。

第十一條用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向徵收機關申報，並由徵收機關核定。

用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由徵收機關暫按該單位上月繳費數額的110％確定應繳數額；沒有上月繳費數額的，徵收機關按該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定其應當繳納人數和金額。繳費單位補辦申報手續並按規定數額繳納基本醫療保險費後，由徵收機關據實結算。

第十二條基本醫療保險費按月征繳，用人單位和從業人員應當在規定的期限內向徵收機關繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

基本醫療保險費不得減免。

第十三條繳納基本醫療保險費的工資總額的構成，按國家有關規定計算。

用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。

基本醫療保險費不計入個人當期的工資收入，免徵個人所得稅。

用人單位不得以為從業人員繳納基本醫療保險費為由而降低其工資標准。

第十四條基本醫療保險繳費實行年檢制度。凡未經徵收機關辦理基本醫療保險繳費年檢手續的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢手續。

用人單位在辦理營業執照注銷手續時，工商行政管理部門應當先審核由社會保險經辦機構出具的基本醫療保險關系終結書。

第十五條從業人員退休後，本人不再繳納基本醫療保險費，所在單位也不再為其繳納基本醫療保險費。

第十六條用人單位依法破產、關閉以及因其他原因終止的，或改制減員達2／3以上的，其退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不足10年的，應當交納基本醫療保險基金補償金。基金補償金按每名退休人員現年至75周歲的年數乘以同期退休人員平均基本醫療費的標准計算，從清算後變現的資產中一次性繳納，確無能力繳納的，其處理辦法由省人民政府另行規定。國家另有規定的，從其規定。

第十七條用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。

用人單位合並、分立、轉讓時，由合並、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。國家另有規定的，從其規定。

第十八條本條例實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。

第三章基本醫療保險基金管理

第十九條從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。

用人單位繳納基本醫療保險費的25—35％用於建立退休人員和從業人員的個人帳戶，具體分配辦法由省人民政府按照顧年長者原則制定；所余資金用於建立統籌基金。

第二十條基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，專款專用，全部用於從業人員和退休人員的基本醫療，不得挪作他用。

第二十一條基本醫療保險基金的計息辦法按國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。

第二十二條個人帳戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。從業人員、退休人員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以繼承。

第二十三條用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。

第二十四條社會保險經辦機構應當為從業人員和退休人員建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。

第二十五條遷離本省或者在本省內流動的，個人帳戶的資金余額可以轉移使用；無法轉移的，應當退還本人。

劃入統籌基金的基本醫療保險費，歸原統籌單位全體參保人員所有，不予轉移，也不退還。

第二十六條基本醫療保險基金的年度預算、決算，應按國家和本省有關規定編制和審定。

第四章基本醫療保險待遇

第二十七條依照本條例繳納基本醫療保險費的用人單位的人員，享受基本醫療保險待遇。

第二十八條個人帳戶用於支付統籌基金支付范圍之外的醫療費；個人帳戶不足支付的，由本人自負。

第二十九條嚴重疾病住院治療的醫療費，按下列辦法支付：

（一）起付標准原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的9％—11％。

（二）最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的3—5倍。

（三）起付標准以上、最高支付限額以下的醫療費，主要由統籌基金支付，個人負擔一定比例。對退休人員負擔醫療費的比例，給予適當照顧。

嚴重疾病的范圍，起付標准、最高支付限額的具體標准，起付標准以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例，由省人民政府確定。

第三十條起付標准以下、最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。

第三十一條基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類目錄的葯品，其個人自付比例，由省人民政府確定。

第三十二條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全部支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。

第三十三條國家公務員及符合規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助。

為解決前款規定以外人員最高支付限額以上的醫療費用問題，省人民政府可以組織實施補充醫療保險。

第三十四條凡參加基本醫療保險時年滿50歲，且按國家規定計算連續工齡或工作年限不足5年的人員，參加基本醫療保險滿1年後，方能享受統籌基金支付醫療費的待遇。

第三十五條本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。

上款所稱視同繳費年限，指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或工作年限。

第三十六條本條例修訂施行後退休的從業人員，繳納基本醫療保險費的年限，男性滿30年、女性滿25年的，退休後其基本醫療保險待遇標准按本條例規定執行。

從業人員退休時，繳納基本醫療保險費的年限未達到前款規定的，繳費年限每少1年，其退休後享受的基本醫療保險待遇，在規定的待遇標准上相應降低5％。

第三十七條退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費滿10年的，退休後原單位不繳納基本醫療保險費，不影響其享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不滿10年，退休後原單位不繳納基本醫療保險費的，不享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

第三十八條從業人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費，統籌基金不予支付。

因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。

第三十九條經社會保險經辦機構批准在異地醫療機構治療，退休人員在異地居住1年以上的，其基本醫療保險待遇依照本條例執行。

第四十條從業人員、退休人員在國外或者香港、澳門、台灣地區期間發生的醫療費用依照本條例執行。

第五章基本醫療保險的醫療服務管理

第四十一條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、經貿、財政、衛生行政、葯品監督管理部門確定基本醫療保險葯品目錄。

省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、財政、衛生行政、葯品監督管理部門確定基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標准。

使用未納入基本醫療保險范圍的葯品、診療項目、醫療服務設施，其費用統籌基金不得支付。

第四十二條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生行政、葯品監督管理部門制定基本醫療保險定點醫療機構管理辦法。

省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同葯品監督管理部門制定基本醫療保險定點葯店管理辦法。

勞動保障、衛生行政和葯品監督管理部門對定點醫療機構和定點葯店的資格實行動態管理。

第四十三條勞動保障、衛生行政、葯品監督管理部門和社會保險經辦機構依據定點醫療機構和定點葯店管理辦法，按中西醫並舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則，確定定點醫療機構和定點葯店，並向參保人員公布。

第四十四條病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫療機構和定點葯店就醫、購葯。

醫療費用按規定由統籌基金支付的，病人應當到指定的定點醫療機構就醫。

第四十五條統籌基金支付醫療費用，根據總量控制原則，可以實行總額預付制結算。

社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量、質量及參保人員合法醫療權益保障情況，對預付的統籌基金數量進行調控。

第四十六條定點醫療機構和定點葯店應當遵守國家和本省醫葯衛生和基本醫療保險規定，不得以任何方式損害參保人員的合法醫療權益。

定點醫療機構必須向病人告知有關醫療服務及收費明細情況。

第四十七條基本醫療服務項目的收費標准由省勞動保障和價格管理部門會同衛生行政、財政等部門制定和修訂，並報省政府批准。

基本醫療保險葯品價格，應當符合國家有關葯品定價的規定。

違反基本醫療服務項目收費標准和葯品價格規定的，基本醫療保險基金各帳戶不支付超標準的醫療費。

第六章基本醫療保險的組織管理和監督

第四十八條省勞動保障行政部門是本省城鎮從業人員基本醫療保險的行政主管機關，其職責是：

（一）編制從業人員基本醫療保險事業發展規劃；

（二）會同有關部門制定基本醫療保險基金的財務管理制度、統計制度和內部審計制度；

（三）對全省基本醫療保險工作進行監督管理，依法行使行政處罰權；

（四）每年向社會公告基本醫療保險工作情況；

（五）其他應當由行政主管機關履行的職責。

市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規定，對本行政區域內城鎮從業人員基本醫療保險工作進行管理和監督。

第四十九條社會保險經辦機構負責管理城鎮從業人員基本醫療保險業務，其職責是：

（一）負責辦理基本醫療保險登記；

（二）管理基本醫療保險基金；

（三）對基本醫療保險的醫療服務進行監督；

（四）負責給付基本醫療保險待遇；

（五）提出基本醫療保險基金支出的預算、決算編制建議；

（六）經勞動保障行政部門委託，進行與基本醫療保險有關的檢查和調查工作；

（七）按國家規定負責基本醫療保險基金的保值、增值；

（八）提供有關基本醫療保險政策咨詢及其他服務；

（九）負責辦理國家及本省規定的其他基本醫療保險事項。

第五十條徵收機關負責辦理基本醫療保險繳費登記；提出基本醫療保險基金收入的預算、決算編制建議；依法征繳基本醫療保險費；對繳費單位和個人繳納的基本醫療保險費進行監督檢查和違規處理。

第五十一條衛生行政主管部門和葯品監督管理部門應當加強對定點醫療機構和定點葯店的管理和監督，協助社會保險經辦機構開展基本醫療保險工作。

衛生行政主管部門應當對醫療機構違反醫療衛生和基本醫療保險有關規定，損害參保人合法醫療權益的行為進行處理。

葯品監督管理部門應當加大葯品監督管理力度，保證醫療機構和定點葯店為病人提供質量合格、安全有效的葯品；依法對定點醫療機構和定點葯店發生的葯事事故進行處理。

價格管理部門應當對基本醫療保險收費項目和收費標准進行檢查監督，加強管理，對擅自增加收費項目和提高收費標準的行為依法予以處理。

第五十二條社會保險經辦機構應當每年至少向繳費個人發送一次個人帳戶記錄清單。

用人單位應當每年向本單位從業人員和退休人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

第五十三條徵收機關、勞動保障行政部門和社會保險經辦機構，有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或者機構應當保守用人單位的商業秘密。

用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十四條勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構和定點葯店在診斷、檢查、治療、供葯及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況；有權在支付醫療費用前審驗醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生行政、葯品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。

定點醫療機構和定點葯店或其他當事人應當如實提供醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十五條定點醫療機構、定點葯店違反基本醫療保險有關規定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

第五十六條財政、審計、監察等部門及社會保險基金監事會應當依法對基本醫療保險基金徵收、管理工作進行監督，加強對用人單位和從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

基本醫療保險基金的年度收支情況應當由審計機關審計後，於次年6月30日前向社會公告，接受社會監督。

第五十七條用人單位和個人有權查詢繳納基本醫療保險費、個人帳戶繳費記錄和享受基本醫療保險待遇情況，徵收機關、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供服務。

用人單位和個人有權對徵收機關的基本醫療保險費徵收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督；有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

第五十八條用人單位和個人對基本醫療保險費徵收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為有權舉報。勞動保障行政、監察等部門接到舉報後應當及時調查，按有關規定處理，並為舉報人保密。

第五十九條社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級財政預算。

第七章法律責任

第六十條用人單位未按本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十一條用人單位未按本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由徵收機關責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按本條例規定的數額、期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由徵收機關責令限期繳納欠繳的款額及利息；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但不同時計繳利息。滯納金並入基本醫療保險統籌基金。

第六十三條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除按有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規定征繳；遲延繳納的，由徵收機關依照前條規定決定加收滯納金，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

第六十四條社會保險經辦機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令其給付；拒不給付的，對有關責任人員給予行政處分。

定點醫療機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構責令其給付；拒不給付的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構依照有關規定給予相應處理。

當事人對處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。

第六十五條勞動保障行政部門、財政部門、徵收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金；有違法所得的，沒收違法所得，並入基本醫療保險統籌基金；對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規定將基本醫療保險費記入個人帳戶、統籌基金的；

（二）未按規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的；

（三）貪污、挪用基本醫療保險基金的；

（四）違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的；

（五）擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的；

（六）擅自更改基本醫療保險待遇的。

第六十六條勞動保障行政部門、審計部門、徵收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

第六十七條定點醫療機構、定點葯店或其他當事人採用下列行為之一，騙取基本醫療保險費用的，社會保險經辦機構應當拒絕支付基本醫療保險費用或者如數追回已支付的基本醫療保險費用及利息；情節嚴重的，由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對有關醫療機構和葯店或者其他當事人處以發生金額2倍的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的；

（二）謊報、虛列就醫人員名單、診療項目、治療時間、醫用材料、葯品的；

（三）違反政府價格規定，虛報診療項目、醫用材料和葯品價格的。

第六十八條用人單位或者其他當事人對徵收機關或勞動保障行政部門作出的徵收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，徵收機關或勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執行。

第八章附則

第六十九條離休人員、老紅軍、二等乙級傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。

第七十條城鎮個體經濟組織和鄉鎮企業的從業人員是否參加基本醫療保險，由省人民政府決定。

第七十一條省人民政府可以根據本條例制定實施細則。

第七十二條本條例自公布之日起施行。