2016醫保違規處理制度

1. 醫保政策最新2016 醫師因違規被停了醫保處方期間 再次違規

我國的醫療保險制度主要分為三種，一是適用於企業職工的勞保醫療制度，二是適用於機關事業單位工作人員的公費醫療制度，三是適用於農村居民的合作醫療制度。
勞保醫療制度是根據1951年2月26日政務院公布的《中華人民共和國勞動保險條例》而建立起來的。該制度主要適用於國營企業和部分集體企業的職工。勞保醫療費用在1953年以前全部由企業負擔；1953年改為根據行業性質分別按工資總額的5%～7%提取。1969年，財政部發布規定要求中央國營企業的獎勵基金、福利費和醫葯衛生費實行合並提取辦法，統一按照企業工資總額的11%提取的職工福利基金直接計入成本。勞保醫療待遇的主要內容包括：⑴職工醫療或非因工負報告團，所需診費、手術費、住院費及普遍葯費，均由企業負擔，貴重葯費、住院的膳食及就醫路費由本人負擔，如本人經濟狀況確有困難，可由勞動保險基金項下酌予補助。⑵職工因病或非因工負傷停止工作醫療時，其停止工作醫療期間，連續在6個月以內者，按其本企業工齡的長短，由企業發給病假工資，數額為本人工資的60%～100%；停止工作邊疆醫療時間在6個月以上的，改由勞動保險基金項下按月給付疾病救濟費，數額為本人工資的40%～60%，直至能工作或確定為殘廢或亡為止。⑶職工因病或非因工負傷醫療終結確定為殘廢，完全喪失勞動能力退職後，病傷假期工資或疾病救濟費停發，改由勞動保險項下發給非因工負傷殘廢救濟費，殘廢救濟費的確定標準是：飲食起居需要人扶助者為本人工資的50%，飲食起居不需要人扶助者為本人工資的40%，至恢復勞動能力或亡。時止。⑷職工供養的直系親屬患病時，得在企業醫療所、醫院、特約醫院或特約中西醫師處免費診治，手術費及普遍葯費，由企業負擔1/2。針對勞保醫療中企業和國家負擔對重的情況，1966年4月勞動部和全國總工會頒發了《關於改進企業職工勞保醫療制度幾個問題的通知》，對勞保醫療作了一些新規定，如規定職工患病和非因工負傷，在就診所需的掛號費和出診費均由職工個人負擔；醫療時所需的貴重葯品，由企業負擔，但服用營養滋補葯品的費用，應由職工負擔等。
公費醫療制度是1952年6月政務院發布的《關於全國各級人民政府、黨派、團體及所屬單位的國家機關工作人員實行公費醫療預防撒謊指示》建立起來的。公費醫療制度的實施范圍包括各級國家機關、黨派、人民團體以脫離文化、教育、科研、衛生、體育等事業單位的工作人員和革命殘廢軍人、高等院校在校學生等。公費醫療的經費來源於國家與各級政府的財政預算撥款，由各級衛生行政部門或財政部門統一管理和使用，從單位「公費醫療經費」項目中開支，實行專款專用。享受公費醫療人員門診、住院所需的診療費、手術費、住院費、門診費或住院中經工程師處方的葯費，均由醫葯費撥付；但住院的膳食、就醫路費由患病者本人負擔，如實有困難的，得由機關給予補助，在行政經費內報銷。
合作醫療制度主要適用於農村地區，與勞保醫療和公費醫療不同的是，它並非是由國家立法強制建立的，也沒有國家財政給予資金支持，而是在農村地區，通過集體和個人集資籌集醫療經費，為農民居民提供醫療保健服務的一種互助濟制度。合作醫療制度出現在20世紀50年代末期，普遍推行於60年代中期。1965年中央中央批轉衛生部黨委《關於把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，推動了農村合作醫療制度的發展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江西等十多個省、自治區、直轄市的一部分市縣實行了合作醫療制度，到1976年，全國已有90%的農民參加了合作醫療制度。農村合作醫療制度以集體經濟為基礎，以農民群眾自願參加為原則，合作醫療基金為集體出資和個人集資或集體投資和個人集資相結合的形式。合作醫療以量入為出為原則，群眾看病只需繳納少量費用，大部分可從合作醫療基金中報銷。因此，該制度受到了農民群眾的普遍歡迎，成為家村集體福利事業的一項重要內容。但自70年代末以來，由於農村實行了經濟體制改革，普遍採取了家庭聯產承包責任制，使農村合作醫療制度失去了原有的經濟基礎，導致農村合作醫療制度在全國各地幾乎消亡。
自2003年起，新型農村合作醫療開始試點，2012年是新農合制度實施十周年。十年來，在各級黨委、政府的高度重視和正確領導下，有關部門通力合作，農民群眾積極參與，新農合制度建設扎實推進，取得了顯著成效。
一是實現全面覆蓋，參合率穩定在較高水平。新農合制度自2003年開始試點，到2008年實現了全面覆蓋，參合人口數從試點初期的0.8億，逐年穩步增長，截至2012年6月底，參合人口達到8.12億人，參合率達到95%以上。
二是籌資水平不斷提高，保障能力逐步增強。新農合人均籌資水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新農合政策范圍內住院費用報銷比例進一步提高到75%左右，最高支付限額提高到全國農民人均純收入的8倍以上，且不低於6萬。
三是確立了較為完善的符合中國國情的制度框架和運行機制。新農合建立了由政府領導，衛生部門主管，相關部門配合，經辦機構運作，醫療機構服務，農民群眾參與、費用補償公開的管理運行機制；明確了以家庭為單位自願參加，個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制；形成了以住院大額費用補償為主，並逐步向門診統籌和重大疾病擴展的統籌補償模式，2011年在90%以上的地區開展了門診統籌，參合農民受益范圍更加廣泛；建立了參合農民在統籌區域內自主就醫、即時結報的補償辦法，2011年，已有超過2/3的省(區、市)實現新農合省市級定點醫療機構即時結報；建立了基金封閉運行機制和多方參與的監管機制；深入推進支付方式改革，2011年已有超過80%的地區開展了不同形式的支付方式改革，新農合制度合理有效控制醫葯費用的作用開始顯現；積極推進商業保險機構參與經辦新農合服務工作，探索「管辦分開、政事分開」的新農合管理運行機制。
今後一個階段，結合中央深化醫改的總體部署，衛生部將重點推進以下幾方面的工作：
一是穩步提高新農合籌資標准，到2015年，新農合政府補助標准將提高到每人每年360元以上，個人繳費標准適當提高，並逐步探索建立與經濟發展水平相適應的籌資機制。
二是加強新農合精細化管理，嚴格基金使用管理，加強對定點醫療機構的監管；全面推行新農合省市級定點醫療機構和村衛生室的即時結報工作，逐步推行省外異地結報；加快新農合信息化建設。
三是推進提高重大疾病醫療保障水平試點工作，將兒童白血病、肺癌等20種疾病納入保障范圍。貫徹落實六部委《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，做好大病保險與新農合大病保障工作的銜接，優先將這20種重大疾病納入大病保險范圍。
四是加快推進新農合支付方式改革，用總額預付、按病種、按單元、按人頭等支付方式替代按項目付費，控制費用，規范醫療服務行為，提高基金績效。
五是加快推進委託有資質的商業保險機構參與新農合經辦服務工作，擴大商業保險機構經辦新農合的規模，建立新農合管理、經辦、監管相對分離的管理運行機制。
六是認真總結新農合制度實施10年來的經驗，推動《新農合管理條例》及早出台，盡快將新農合納入法制化管理軌道。
實踐證明，新農合制度符合農村實際，是現階段農村居民基本醫療保障制度的重要實現形式。十年來，新農合制度從無到有，由小到大，對保障農民健康發揮了重要作用。作為新農合制度的主管部門，衛生部門將會同有關部門繼續扎實推動新農合制度發展，促進農村居民健康水平穩步提高。

2. 哈爾濱市衛生局關於人員違反規定的處罰條例

在日前召開的哈爾濱市衛生系統「關注民生，服務發展」群眾最滿意單位評選活動推進會上，該市重新制定了《醫療衛生十條禁令》，凡屬酒後上崗、在醫療操作過程中接聽行動電話等行為，均被列入嚴禁范圍。

市民舉報醫生違規行為調查屬實後，將獎勵1000元。

據了解，2004年哈爾濱市曾推出《本埠醫療衛生人員十條禁令》，在此基礎上，重新制定的禁令更加具體、實際和嚴格，其主要內容包括：在招標采購、使用葯品器械中謀取不正當利益；勒卡、索要紅包；酒後上崗；私收現金；私自外出行醫；在醫療操作過程中接聽行動電話；出具虛假醫學證明；非法鑒定胎兒性別；不執行首診負責制，延誤病人搶救治療造成嚴重後果；隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及相關資料。

《禁令》指出，對違反上述規定的醫護人員，市衛生系統各級紀檢監察部門將依據有關法律法規給予通報批評、經濟處罰、待崗處理、行政處分；情節嚴重的，依法吊銷執業證書，並追究其所在單位主管領導和主要領導責任，取消所在單位當年評先、評優資格。同時，哈市將在各區、縣（市）衛生局和各醫療單位設舉報電話，對舉報違反《禁令》的問題一經查實，即獎勵提供確切線索及證據的舉報人1000元，此款從違反《禁令》人員的獎金或工資中扣除。

3. 葯房醫保違規處理制度

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申請資格：葯店的法人代表身份證原件及復印件，葯店工商、稅務營業執照原件及復印件，葯店辦理醫保刷卡申請表，醫保賬號（一般是中國農業銀行）。申請流程：提供1所需資料後，交當地醫保處備案審批資格，安裝醫保POS機後使用。
管理制度
為了做好城鎮職工基本醫療保險定點葯店的經營管理工作，規范經營行為，更好的為全市參保人員提供優質完善的服務，我葯房特製定如下管理制度。
一、保證葯品質量：
1、大葯房所經營的必須符合國家規定的葯品質量標准，不銷售假劣葯品。
2、所有購進葯品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業購進，不準從非法葯商，葯販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批准執行。
3、嚴把購進葯品驗收關，每個進入大葯房的葯品必須經質量驗收員驗收簽字後方可上櫃上架銷售。
4、嚴把在櫃、在架陳列的葯品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在櫃、在架葯品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的葯品應停止銷售並及時報告質量管理員復查處理。
二、嚴格執行國家政策，保證葯品供應認真執行國家物價政策，根據葯品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購葯與參保人員刷卡購葯價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用葯需求，發現斷缺葯品及時補充，確保葯品供應及時
三、嚴格大葯房工作管理制度工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。
四、做好葯品的分類管理工作嚴格實行葯品經營質量管理規范標准，做好葯品分類管理工作，做到葯品與非葯品、內服葯與外用葯、處方葯與非處方葯、易串味葯品分開陳列；做好處方葯和非處方葯的銷售管理工作，處方葯應嚴格執行憑醫師處方銷售，並做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方葯應正確合理的向顧客介紹葯品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務管理工作嚴格執行醫保基本葯品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購葯。做好參保人員購葯和分類台帳，職工每次刷卡購葯應有購葯清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報送統計報表。
六、加強員工培訓教育工作。醫保定葯房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用葯，盡量減輕病患者的經濟負擔。
七、其它規定1、定點葯房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

4. 違反規定的處罰

（一）違反《礦產資源勘查區塊登記管理辦法》的處罰

縣級以上地質礦產管理部門按照國務院地質礦產主管部門規定的許可權有權對以下行為作出處罰。

（1）未取得勘查許可證擅自進行勘查工作的，超越批準的勘查區塊范圍進行勘查工作的。責令停止違法行為，予以警告，可以並處10萬元以下的罰款。

（2）未經批准，擅自進行滾動勘探開發、邊探邊采或者試採的。責令停止違法行為，予以警告，沒收違法所得，可以並處10萬元以下的罰款。

（3）擅自印製或者偽造、冒用勘查許可證的，沒收違法所得，可以並處10萬元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（4）不按照本辦法的規定備案，報告有關情況，拒絕接受監督檢查或者弄虛作假的；未完成最低勘查投入的；已經領取勘查許可證的勘查項目，滿6個月未開始施工，或者施工後無故停止勘查工作滿6個月的。責令限期改正，逾期不改正的，處5萬元以下的罰款，情節嚴重的，原發證機關可以吊銷勘查許可證。

（5）不辦理勘查許可證變更登記或者注銷登記手續的，由登記管理機關責令限期改正；逾期不改正的，由原發證機關吊銷勘查許可證。

（6）不按期繳納本辦法規定應當繳納的費用的，由登記管理機關責令限期繳納，並從滯納之日起每日加收千分之二的滯納金；逾期仍不繳納的，由原發證機關吊銷勘查許可證。

（7）勘查石油、天然氣礦產的，由國務院地質礦產主管部門按照本辦法的有關規定給予行政處罰。

（8）探礦權人被吊銷勘查許可證的，自勘查許可證被吊銷之日起6個月內，不得再申請探礦權。

（9）登記管理機關工作人員徇私舞弊、濫用職權、玩忽職守，構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

（二）違反《礦產資源開采登記管理辦法》的處罰

縣級以上地質礦產管理部門按照國務院地質礦產主管部門規定的許可權有權對以下行為作出處罰。

（1）任何單位和個人未領取采礦許可證擅自采礦的，擅自進入國家規劃礦區和對國民經濟具有重要價值的礦區范圍采礦的，擅自開采國家規定實行保護性開採的特定礦種的，超越批準的礦區范圍采礦的，由登記管理機關依照有關法律、行政法規的規定予以處罰。

（2）不按規定提交年度報告、拒絕接受監督檢查或者弄虛作假的，責令停止違法行為，予以警告，可以並處5萬元以下的罰款；情節嚴重的，由原發證機關吊銷采礦許可證。

（3）破壞或者擅自移動礦區范圍界樁或者地面標志的，責令限期恢復；情節嚴重的，處3萬元以下的罰款。

（4）擅自印製或者偽造、冒用采礦許可證的，沒收違法所得，可以並處10萬元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（5）不按期繳納本辦法規定應當繳納的費用的，由登記管理機關責令限期繳納，並從滯納之日起每日加收千分之二的滯納金；逾期仍不繳納的，由原發證機關吊銷采礦許可證。

（6）不辦理采礦許可證變更登記或者注銷登記手續的，由登記管理機關責令限期改正；逾期不改正的，由原發證機關吊銷采礦許可證。

（7）違反本辦法規定開採石油、天然氣礦產的，由國務院地質礦產主管部門按照本辦法的有關規定給予行政處罰。

（8）采礦權人被吊銷采礦許可證的，自采礦許可證被吊銷之日起2年內不得再申請采礦權。

（9）登記管理機關工作人員徇私舞弊、濫用職權、玩忽職守，構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

5. 福州市基本醫療保險違法行為查處辦法

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住房城鄉建設部關於回印發《建築工程施工轉包違法答分包等違法行為認定查處管理辦法（試行）》的通知
建市[2014]118號
各省、自治區住房城鄉建設廳，直轄市建委，新疆生產建設兵團建設局：
為了規范建築工程施工承發包活動，保證工程質量和施工安全，有效遏制違法發包、轉包、違法分包及掛靠等違法行為，維護建築市場秩序和建設工程主要參與方的合法權益，我部制定了《建築工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法（試行）》，現印發給你們，請遵照執行。在執行過程中遇到的問題，請及時報我部。
中華人民共和國住房和城鄉建設部2014年8月4日
是國家、地方政府執法部門查處的依據。

6. 違規銷售葯品怎麼處罰

有下列情形之一的，按照現行食品葯品相關法律法規和規章的規定，依法追究相關人員行政法律責任。

（一）食品葯品監督管理部門依法實施行政處罰的具體情形

一是未依法取得許可，從事食品生產經營，食品添加劑生產，葯品生產經營，第二類、第三類醫療器械生產，第三類醫療器械經營，化妝品生產等活動的（《食品安全法》第一百二十二條、《葯品管理法》第七十二條、《醫療器械監督管理條例》第六十三條、《化妝品衛生監督條例》第二十四條）；

二是明知他人無證生產經營食品，或者無證生產食品添加劑，而為其提供生產經營場所或者其他條件的（《食品安全法》第一百二十二條）；

三是生產、銷售假葯、劣葯的（《葯品管理法》第七十三條、第七十四條、第七十五條）；

四是進口或者銷售未經批准或者檢驗的進口化妝品，或者生產、銷售不符合國家標準的化妝品的（《化妝品衛生監督條例》第二十六條、第二十七條）；

五是偽造、變造、買賣、出租、出借葯品生產經營許可證、葯品批准證明文件或者相關醫療器械許可證件的（《葯品管理法》第八十一條、《醫療器械監督管理條例》第六十四條）；

六是葯品檢驗機構出具虛假檢驗報告的（《葯品管理法》第八十六條）；

七是食品葯品相關法律法規和規章規定應當給予行政處罰的其他情形。

（二）依法實施禁業限制的情形

有下列情形之一的，按照現行食品葯品相關法律法規的規定，對單位直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予一定期限內不得申請行政許可，不得從事食品生產經營管理工作，不得擔任食品生產經營企業食品安全管理人員，不得從事葯品醫療器械生產經營活動，不得從事食品、醫療器械檢驗工作等禁業限制：

一是食品生產經營者從事食品安全違法行為，被吊銷許可證的（《食品安全法》第一百二十三條、第一百二十四條、第一百二十五條、第一百二十六條、第一百二十八條、第一百三十二條、第一百三十三條、第一百三十四條、第一百三十五條等）；

二是單位從事生產、銷售假葯及生產、銷售劣葯情節嚴重的（《葯品管理法》第七十五條）；

三是提供虛假資料或者採取其他欺騙手段取得醫療器械注冊證、醫療器械生產許可證、醫療器械經營許可證、廣告批准文件等許可證件的（《醫療器械監督管理條例》第六十四條）；

四是醫療器械備案時提供虛假資料，情節嚴重的（《醫療器械監督管理條例》第六十五條）；

五是醫療器械檢驗機構出具虛假檢驗報告的（《醫療器械監督管理條例》第七十條）；

六是行政許可申請人隱瞞有關情況或者提供虛假材料申請行政許可，或者被許可人以欺騙、賄賂等不正當手段取得行政許可的（《中華人民共和國行政許可法》第七十八條、第七十九條）；

七是食品葯品相關法律法規規定的給予禁業限制的其他情形。

(6)2016醫保違規處理制度擴展閱讀：

公安機關依法實施行政拘留的情形

有下列情形之一，屬於《食品安全法》第一百二十三條規定的「情節嚴重」，尚不構成犯罪的，公安機關可以對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5日以上15日以下拘留：

一是違法行為涉及的產品貨值金額2萬元以上的；

二是違法行為持續時間3個月以上的；

三是造成食源性疾病並出現死亡病例，或者造成30人以上食源性疾病但未出現死亡病例的；

四是因違反食品安全法律、法規受到行政處罰後1年內又實施同一性質的食品安全違法行為，或者受到刑事處罰後又實施食品安全違法行為的；

五是其他情節嚴重的情形。

7. 醫保紀檢部門查到違規會怎麼處理

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