醫療機構依法執業

② 醫療機構應如何應對《侵權責任法》帶來的挑戰

《侵權責任法》在「醫療損害責任」一章對醫療機構在診療活動中所應當履行的義務進行了強化，其最直接的體現就是在醫療侵權損害的證明中引入了推定過錯，即「患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。」（第58條）這一規定在《侵權責任法中》的引入直接改變了當前我國醫患關系的格局，它表明，在今後的醫療糾紛中，醫療行為與損害結果之間存在因果關系，將不再是醫療機構承擔責任的唯一前提。因為在醫療行為與損害結果之間沒有因果關系的時候，只要患者能夠證明醫療機構及醫務人員的行為違反了法律、法規、規章以及其他有關診療規范的規定，就可推定醫療機構對患者的損害存在過錯，並要求醫療機構對患者的損害承擔賠償責任。這顯然強化了醫療機構在遵守相關法律、法規、規章以及嚴格循醫療操作規程方面的責任與義務，加大了醫療機構違法診療的成本。在目前我國醫療實踐中存在很多「醫鬧」現象的背景下，《侵權責任法》對過錯推定的引入，客觀上會使醫患糾紛中的醫療機構處於非常被動的地位。不如此，該法第59條還規定：「因葯品、消毒葯劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償後，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。」這一規定要求醫療機構對因使用瑕疵葯品、消毒葯劑、醫療器械或血液所造成的醫療損害承擔連帶責任，顯然是對醫療機構的診療行為提出了更高的要求，進一步強化了醫療機構在診療過程中的責任。
制度性因素無疑是《侵權責任法》給醫療機構帶來挑戰的直接原因，但醫療機構長期以來所形成的不規范的甚至是違法的診療習慣則是引發這些挑戰的根源。由於人治在我國漫長歷史中的統治性影響，法律在我國一直都沒有獲得足夠的尊重和認同，有法不依的現象在我國社會生活中表現得極為突出。而這一點也直接影響了我國的各級醫療機構。表現在具體的醫療實踐活動中，很多醫療機構都沒有從思想上真正重視過現有的各類醫療衛生法規的實施，而很多醫學診療行為也沒有完全按照現行醫療衛生法的規定執行，甚至有些違法診療行為在經衛生主管部門責令整改甚至作出行政處罰之後，依舊大量存在。例如：違反《醫療機構管理條例》的規定，超出《醫療機構執業許可證》上核準的科目范圍開展診療活動的行為或者使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作；偽造、篡改或者銷毀患者病歷資料的行為；泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料的行為；未經患者同意而對其進行人體醫學實驗的行為；違反診療規范實施不必要檢查的行為；故意延遲治療的行為；以及其他違反現行醫療衛生法規定而進行的診療行為。〔1〕這些不規范診療行為作為很多醫療機構日常診療活動中習以為常的習慣，實際上一直都是引發醫患糾紛的潛在威脅。由於在《侵權責任法》頒布實施之前過錯責任原則是追究醫療機構法律責任的唯一法定原則，而司法實踐中又不允許進行過錯推定，所以，這些不規范的甚至是違法的診療行為所招致的不利法律後果並沒有被完全顯現出來；而不規范行醫甚至是違法行醫的成本問題也一直沒有引起一些醫務人員的足夠警覺。但在《侵權責任法》實施後，由於過錯推定製度的引入，客觀上會直接放大了傳統不規范診療行為所引發的不利法律後果，使醫療機構面臨更大的壓力。就此而言，《侵權責任法》實際上只是一個彰顯和放大醫療機構所面臨之挑戰的放大鏡，而在我國各級醫療機構普遍存在的不規范診療習慣才是醫療機構面臨挑戰的真正根源。
針對《侵權責任法》對醫療機構形成挑戰的以上兩個方面的原因，筆者以為，醫療機構為了應對這些挑戰，需要做好以下幾個方面的具體工作:首先，應當摒除各種不規范的診療習慣，減少診療中的過錯行為。《侵權責任法》的頒布實施之所以會對各級醫療機構帶來挑戰，除了制度性的因素之外，其根本原因在於我國各級醫療機構長期以來所形成的一些不規范的甚至是違法的習慣性診療操作。由於《侵權責任法》的頒布實施，這些過去在我國醫療實踐中由於沒有支付多少成本因而未引起各級醫療機構足夠重視的診療習慣勢必將逐漸顯現出其負面效應，從而加大醫療機構從事醫學診療活動的風險與成本。在這種情況下，醫療機構要很好地應對《侵權責任法》所帶來的挑戰，就必須從抓習慣入手，規范醫務人員的日常醫學診療行為，摒除以往形成的各種不規范醫學診療習慣，並防微杜漸，形成依法規范行醫的良好執業習慣。這是減少和避免不規范醫學操作由於《侵權責任法》頒布實施所帶來的強烈顫震之治本之道！
其次，應當加強對醫務人員的法律培訓。從法理上來說，知法是守法的前提。〔2〕因為只有知法才能夠了解自己依法所承擔的義務，也才能夠嚴格履行這些義務，並因此而不至承擔因為不履行這些義務所招致的不利法律後果。在依法治國已經被明文載入我國憲法而法治亦已成為當代社會之主旋律的宏觀背景下，醫學診療作為醫療機構向社會提供的一種公共產品，顯然也已被納入法治的軌道。立足於法治的立場，醫學診療活動只有依法進行才能夠得到法律的保護。而很顯然，醫學診療活動依法進行的邏輯前提就是廣大醫務人員的知法與守法，亦即了解並掌握法律，明晰並履行自己在診療活動中依法所應當承擔法定義務。但從我國醫療實踐所反饋的實際情況來看，很多醫務人員在相關法律的認知、了解與掌握上都還存在盲區，不但對法律學習的重要性尚缺乏足夠認識，甚至有些醫務人員還存在厭煩法律學習的情況。這已成為我國醫療實踐中引發醫患糾紛的重要原因之一。在《侵權責任法》引入了包括過錯推定、瑕疵醫用產品連帶責任等在內一些旨在強化醫療方責任的制度措施後，醫務人員違法從事醫學診療活動的風險與成本已被無限放大。在此背景下，作為醫療機構依法執業之邏輯前提的醫務人員知法與守法的重要性與必要性已經凸顯出現。為此，醫療機構應當主動採取措施，加強對廣大醫務人員的法律培訓，並尤其是醫學方面的法律培訓，敦促廣大醫務人員了解、明晰並進而嚴格履行自己在從事醫學診療活動時所應當遵守的義務。在具體的操作方式上，醫療機構可以採取「引法入院」的做法，通過邀請相關法學專家做專題報告或聘請其擔任醫院法律顧問等方式對廣大醫務人員不定期地進行依法執業方面的集中培訓或教育。
而針對一些醫務人員對法律學習與培訓不感興趣的情況，可以考慮將法律測試作為對廣大醫務人員進行考核的一項基本內容，使醫務人員的法律學習與其自身利益直接掛鉤，刺激其學習法律的興趣與熱情。
再次，應當成立專門的法律部門，並利用好社會上的法學資源。（1）就成立專門的法律部門來說。《侵權責任法》的頒布實施客觀上加大了醫療機構違法從事診療活動的法律成本，需要醫療機構加強自身知法和守法方面的建設，而成立專門的法律部門（如法律事務部、醫學法律研究中心等）則不僅可以方便對各類醫務人員進行法律咨詢與法律培訓，以指導各個業務科室的醫務人員學習和掌握與本科室業務相關的法律、法規與規章，監督各個科室貫徹實施法律、法規與規章的情況，而且還可以在發生相關的醫患糾紛時及時介入，並給醫療機構提供相應的對策建議。這無疑有助於避免或減少不規范診療尤其是違法診療行為的發生，將這些行為可能會給醫療機構帶來的負面影響控制在最小范圍之內。（2）就利用好社會上的法學資源來說。我國已經出台的很多法規、規章或醫學診療操作規范中都對設立由包括醫學、法學、倫理學等等方面專家組成的專門的生命科技臨床應用與倫理委員會提出了明確要求，如《人體器官移植條例》、《基因晶元診斷技術管理規范（試行）》等，但就其實踐情況來看，很多醫療機構盡管都成立了這類的專門委員會，但卻並沒有對法學專家的參與問題給予應有重視，很多委員會中往往都找不到法學專家的身影。這很容易成為引發違法醫療操作的一個缺口。為此，需要各級醫療機構切實重視法學專家對生命科技臨床應用與倫理委員會的參與，積極吸納法學教授、律師等法學專家介入對醫學生命科技臨床應用的項目審查堵塞由於存在法學專家盲區而出現的醫療管理漏洞。
最後，應當利用好《侵權責任法》中的一些保護性條款。《侵權責任法》固然引入了過錯推定、瑕疵醫用產品連帶責任等加大醫療風險與違法醫療成本的制度，但其基本目的卻是為了引導和強化醫療機構規范行醫、依法行醫，而不是故意對醫患關系一方中的患方做偏袒性規定。正因為如此，《侵權責任法》在強化醫療機構責任與義務的同時，也對醫療機構依法執業做了保護性規定。如第60條規定的「患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；（二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限於當時的醫療水平難以診療」以及第64條規定的「醫療機構及其醫務人員的合法權益受法律保護。干擾醫療秩序，妨害醫務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任」等。這說明，《侵權責任法》在強化醫療機構責任與義務的同時，並沒有漠視和忽視醫療機構自身的合法權益保護問題，而是也給予了正面的法律規定。這些規定實際上是醫療機構進行自我保護，依法維護自身合法權益的法律屏障。就此而言，醫療機構沒有必要對《侵權責任法》新制度所帶來的挑戰表現得過於驚慌，而應當學會利用這些保護性規定，維護自己合法診療過程中所享有的合法權益，盡量爭取醫患關系中的主動權。
總而言之，對於各級醫療機構而言，《侵權責任法》的頒布實施客觀上加大了醫學執業風險與違法醫療的成
本，對其從事醫學診療活動帶來了巨大挑戰。然而如果辨證地看，則這些挑戰對於醫療機構來說其實更是機遇，因為它可以促使各級醫療機構真正從思想上關注和重視不規范醫療所招致的法律風險，從而主動採取措施預防和避免這類風險的發生。而這一點，不但可以增強各級醫療機構醫療活動的規范性，提高其抗擊醫療風險的能力，對於保障廣大患者的合法權益來說，顯然也是大有裨益的。