手衛生攝影

① 醫院執行循證手衛生准則,以降低醫療過程中的感染風險的意義

以下內容，僅供參考，共同學習探討：

醫院感染管理曾經被認為是感染管理科一個部門的事情。然而，隨著感控理念和工作模式的改變，在專業感控人員的帶動下，實現醫院全員參與，已經成為提升醫院感染管理能力的必要條件。
作為醫院管理者，不僅需要在思想意識上提高對醫院感控的重視程度，還要升級自身的感控理念，更關鍵的是，打造一支技術精湛的感控隊伍，與其他部門同心協力，將感控落到實處。
理念：從感觀到循證
「在傳統觀念里，感控人員常常被定義為采樣員。」最近十年來，在國際范圍內，嚴峻的感控形勢催生了理念和行動上的重大變革。這些因素包括，抗生素不合理使用引起的多重耐葯菌泛濫；循證醫學大量證據積累表明，科學的干預可以有效降低醫院感染發病；患者和民眾自我保護意識不斷加強，對醫療機構提出更高的要求；HIV、SARS、禽流感等新發傳染病，為醫院感染控制敲響了警鍾。「用機關槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經過去」，遵循循證醫學積累的大量證據，科學地干預，可以有效降低醫院感染的發生。從事後的統計分析，到事前預防、事中干預，感控工作的重點已經全面前移。通過主動干預降低醫院感染危險因素，是當前國際感控領域的熱點和重點。
感控理念的轉變也使感控工作的內容發生了巨大變化。在美國，感控人員已經不再做全面綜合性監測，而是將工作重點放在三大類別七個目標上。這三大類別分別為：器械相關感染、手術部位感染、以及多重耐葯菌。器械相關感染包括：導管敗血症、呼吸機相關肺炎、導尿管插管的尿路感染，以及透析相關的感染；手術相關的感染包括手術部位感染，以及手術後肺炎。以前的感控工作很多是跟著感覺走的，比如我們想當然地認為，進手術室穿鞋套可以預防感染，但是研究證明，事實並非如此。現在我們的工作方式也有了很大的轉變，我們會將自己日常的工作和科研結合起來，這樣不但能夠提高日常工作的水平，而且還能為感控提供科學證據。新的循證醫學已經革新了很多傳統的觀念，以手術備皮為例，傳統的做法是在手術前一天的晚上剃毛備皮。但是，最新研究顯示，手術前備皮發生感染的幾率更低。而且，在毛發不影響手術野的情況下，不需要去除毛發。去除毛發時應該採用剪毛或脫毛的方式。

隊伍：從「雜牌軍」到感控專家
「責任重大、權利微小、晉升無門、領導不愛、同事不親，想的很多，能幹下去的很少」，這幾乎是大部分感控人員生存狀態的真實寫照。
1988年，衛生部要求，醫院必須依靠自身規模建立相應的感染管理團隊。
2006年的《醫院感染管理辦法》再次強調了人才組織的重要性。要求住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門，並成立醫院管理委員會、醫院感染管理辦公室、臨床科室的醫院感染管理小組。
「即便如此，仍然有不少醫院為了應付檢查調派人員做感控，而且在很長一段時間感控科倫為養老科，成了退休前的輪轉崗。」衛生部醫院感染標准委員會秘書長鞏玉秀告訴記者。
「當前多數醫院感控專業人員配備普遍不足，不少醫院沒有成立感染管理科，二級和專科醫院更為普遍，所掛靠的科室也差別很大。」胡必傑介紹，「學科定位和職稱晉升沒有落實，工資待遇不能吸引優秀的醫生，我們的專業隊伍相對來說很不穩定。」
上海國際醫院感染控制論壇（SIFIC）2011年的一項調查顯示，目前我國感控科主任中55%是護理人員出身，28%是臨床醫生，其餘來自葯劑、檢驗等科室。
我們仔細分析了不同專業背景的人員在感控工作中的優勢和劣勢，發現沒有一個專業的人是完全可以勝任的，都需要再學習。護理出身的人對無菌操作、消毒供應等工作非常在行，但是由於缺乏診療專業知識，和臨床醫生溝通時往往缺乏信心；醫生對臨床非常熟悉，但是對於涉及護理的工作往往沒有很高的敏感性；而微生物背景的人對耐葯菌非常敏感，但是由於他們經常在實驗室活動，和醫生打交道時也不是很有信心。
醫學專業教育中感染管理內容的缺失，也使醫生在工作過程中感控意識淡漠。教學中根本不會教育學生去重視感控。這種現象的存在給臨床感控工作的推進設置了無形的障礙。對臨床工作中的謬誤、習慣進行糾偏，消耗了感控專業人員大量的精力和時間，也是導致院感工作低效的原因之一。我們發現，如果醫生或者護士在他以前的職業生涯培訓中接觸過感控，他們對感控工作的支持度就明顯不一樣。 在這種情況下，很多臨危受命的感控科人員只能靠自學成才。「開始接手感控的時候，我對這項工作完全不了解。」一位做基層護理工作出身的感控人員講道，「後來通過一年的自學，我對感控的工作有了初步了解，現在有不懂的問題我會上SIFIC請教。但是，我仍然期待能有去大醫院學習的機會。」
在目前的感染管理專業團隊中，很多從業人員由於專業背景、學術經驗等方面存在短板，導致在臨床工作中，尤其是和醫生溝通時，缺乏權威性和說服力。「多數臨床醫生是相信數據、懂學術的，如果他不認可你的專業素養，很多工作就難以開展。」北京協和醫院感染管理辦公室主任馬小軍表示。
除了專業水平要過硬之外，由於感控工作涉及很多溝通協調的過程，因此對從業者的情商也有非常高的要求，要有高度的親和力和說服力。胡必傑教授是呼吸科醫生出生，目前是國內知名的感控專業帶頭人，而他本人也是出了名的「人緣好」。
我覺得要提升感控工作，首先要做的是建立一支感控專業隊伍，挑選隊伍的帶頭人也很重要。在國外，感控做的好的醫院里，他們的感控科負責人幾乎都是在感染相關專業有學術威望的人。感控工作的細節落實既需要基礎環節的不斷完善，又是復雜的系統工程，需要創造性、開拓性、以及豐富的管理知識和模式，所以醫院一定要重視感控人才的培養，一支好的感控隊伍往往需要很多年的培養。

全員：從被動到主動
「上面喊的多，下面動的少」，是感控工作經常會面對的尷尬境地。雖然感控三級組織架構在很多醫院都得到落實，但感染管理委員會和臨床感染防控小組往往形同虛設，在具體的工作推進中，經常依靠感控科單打獨斗。執行力很重要，如果認為醫院感染管理是感控科一個科室的事情，那麼感控工作永遠都做不好。感控工作的落實需要動員醫院幾乎所有的部門，比如護理部、ICU、信息科、後勤保障。只有全員參與，感控工作才能順利推進，因此當務之急是制定感染管理SOP，讓它成為我國醫院感染規范化管理的基礎。要實現全員感控，中層管理者的緊密配合非常重要。
在日常工作中，除了嚴格按照感控SOP執行之外，我們還把感控科當作我們的老師，我們覺得不清楚的時候就會請教他們。每次在護理方面有新的流程或者做法，我們都會先向感控的老師請教。 在具體的操作中，他們有一個完整的培訓、監督、反饋和獎懲措施，保證感控工作的落實。比如前不久剛完成的監護室手衛生監測結果，依從性是50%，但洗手的達標率非常高，接近100%。護理部就告訴監護室的護士，你們洗手的達標率非常高，但是依從性還不夠。後來分析發現，護士在可以戴手套進行操作的情況下，洗手依從性就明顯下降。下一次，護理部將會檢測在這個環節上是否有所改進，通過這種方法，讓護理部的工作不斷改進。
除了護理部，ICU也是感控工作的重點。ICU是醫院感染的重災區，即使是同樣的感染，在ICU的預後可能更糟，所以我呼籲一定要讓感控人員在ICU蹲點。這么做有兩個好處，一是可以隨時發現ICU工作中的危險因素，其次是要學習，ICU的環境非常復雜，有很多潛在的隱患，不是對感控非常在行的人不一定能發現。復旦大學附屬中山醫院ICU主任諸杜明告訴《中國醫院院長》記者，「現在我們出了一個政策，所有轉入ICU的患者都要先隔離做相關的細菌培養。現在很多醫院對這方面還不重視，這在一定程度上為耐葯菌播散創造了條件。」
目前他們感控工作存在的最大壓力在於，如何避免通過醫護人員的手傳播耐葯菌。在這方面，心理壓力很大，因為如果醫護人員操作不規范就有可能讓患者感染耐葯菌，患者的生命和安全就會受到直接威脅。所以非常希望感控科的人經常來一些不規范的做法，幫助發現問題。大家之間要相互交流，科室內部也要加強交流。其實最重要的預防措施恰恰是最簡單的，比如手衛生。所以感控科自然成為醫院的督察隊。」
不久前，英國首相戴維·卡梅倫在倫敦蓋氏醫院視察時遭呵斥的視頻在網上廣為流傳。事情的起因是，一名叫戴維·納恩的整形外科醫生認為,卡梅倫隨行的攝影師在拍攝患者時沒有捲起袖子，而這是不遵守醫院感控要求的行為。雖然事後有消息稱，納恩醫生已經被停職，但是他為了患者安全而表現出的勇敢和執著讓人鼓舞。
感控工作非常容易變得流於形式，因為它滲透於醫療操作的所有過程中，而制度之手卻只能觸及有限的領域。在監督的真空地帶，醫院感控的落實需要依靠每名醫務人員的自覺意識和良好習慣，亦即「慎獨之境」。

教育無孔不入
越是簡單的事情，越難做到極致。
世界衛生組織出具的數據顯示，嚴格實施手衛生規范可以減少20%～30%的醫院感染，但手衛生的依從性問題，卻是全球感控面臨的難題。雖然一個人一分鍾之內就可以掌握手衛生規范，但是要讓所有的醫務人員在整個職業生涯中的每一個環節都嚴格執行，卻幾乎是不可能的事情。而提高手衛生依從性最重要的方法之一就是——無孔不入的教育。
Didier Pittet教授是瑞士日內瓦大學感染控制項目主任，也是世界手衛生運動的倡導者。他在每次演講和教學中都會播放一段極為精彩的手衛生舞蹈，讓觀者過目不忘。Didier Pittet教授也正是通過這種風趣而充滿熱情的方式傳播手衛生理念。
讓手衛生教育變得溫和有趣而又貼近人心是提升教育效果的捷徑。「快閃行動」是一種近幾年在全球十分流行的嬉皮行為，參與者通過網路事先約定活動的內容、地點和時間，然後按照計劃快速表演，隨後立刻散去。英國一家醫院受其啟發，推出了「快閃教育」。這所醫院的部分醫務人員按照約定出現在某個病區，表演一段手衛生的舞蹈之後又迅速散去，回到自己的工作中。這種生動而具有親和力的教育方式不但能讓枯燥的手衛生變得有趣，而且也能極好地傳達感控文化。
除了現場教育之外，無所不在的提示和海報也是非常好的教育工具。在瑞士日內瓦大學醫院的海報欄中，一系列針對金黃色葡萄球菌的漫畫時刻提醒大家，「醫院正在向骯臟的金黃色葡萄球菌宣戰」。
「總之，你要營造一種氛圍，讓大家身在其中。」Didier Pittet告訴《中國醫院院長》記者。
「我們准備學習國外一些醫院的做法，將手衛生的卡通畫作為醫生工作站的屏保，這樣他們就能有更多機會看到手衛生提示。」上海長征醫院感染管理科科長張群表示，「國內很多教育方式非常生硬，未來我們希望用更多能夠激發醫護人員真實情感的方式進行教育。」
與嚴肅生硬的說教相比，生動風趣的方式會讓人更多地感覺被尊重，被信任，從而在意識中強化習慣的養成。
「案例學習、情景規劃、角色扮演、頭腦風暴、做游戲、講故事，這些都是非常好的教育方式，因為這些方式都是在邀請醫務人員參與，而不是粗暴地填鴨。本質上沒有人希望被教育，你的活動必須起到潛移默化的作用。」 Didier Pittet說，「在課堂上，我會邀請醫生指出視頻中醫務人員操作有誤的地方，這樣他們會對自己的錯誤操作有更清醒的認識。」
由於醫護人員每天都需要面臨繁重的日常工作，因此制定科學的培訓計劃也是培訓順利進行的關鍵。「在協和，我們一般不做大課培訓，因為參加的人數無法保證，而且培訓效果也不好。現在我們更多的是分散式培訓，每周去不同的科室進行培訓，而且大多都是現場培訓，而不是正襟危坐的授課。」北京協和醫院感染管理辦公室主任馬小軍表示。
情商很重要
扎實而豐富的專業技術背景是感控人員取得臨床支持的重要因素，但卻並非唯一因素。近幾年來，隨著感控形式和理念的轉變，感控人員的情商成為決定工作成敗的重要因素之一。
而在一些感控意識不強的醫院，感控科人員處於「領導不親，同事不愛」的尷尬境地，意志力和耐心也成為他們推動工作所必需的精神力量。基層的感控工作非常難做，大家看我們就像看仇人一樣。一位基層感染人員講，「就連我自己同事中的好朋友也不支持我的工作，覺得我們做感控的人是瞎起鬨，沒事找事。」對於所謂「苦口婆心、動之以情、曉之以理」的工作方式，很多人不理解，尤其是一些在臨床上非常有權威的老專家，他們覺得，『我們做了一輩子都沒事兒，到你們這里就開始挑刺了。』這要經過長期的堅持不懈的努力解釋宣傳，很多專家才開始理解認可。這個過程需要時間，也是對感控人員工作方式和情商的考驗。」

處罰終是下策
抱著增強檢查監督效果的目的，很多醫院將各項感控檢查的結果與科室人員獎金掛鉤，發現問題就扣錢，而這種做法在實際工作中很容易打擊臨床的感控自覺性，同時增加臨床對感控人員的抵觸心理。「我們本來就被當成沒事找事的壞人，再加上檢查扣錢，臨床看到我們就來氣。」一位醫院感控人員說。
為了削弱處罰帶來的負面影響，同時又起到相應的督促作用，很多感控人員在工作方式上進行了調整。「我們醫院的檢查反饋是和獎金掛鉤的，所以我們檢查的時候少寫反饋，對於一般的問題，都做口頭指導並做相應記錄，與科室護士長和感控護士商議改進對策，在今後的工作中也會隨時提醒。」
針對個人的處罰除了會打擊相關人員的感控積極性外，也有可能因為過度歸因於個人，從而忽視了大的系統性問題，這也是很多醫療機構謹慎處罰個人的原因之一。
美國醫學研究院發起的「患者安全」理念就認為，單個人永遠無法擺脫「犯錯的天性」。把醫療作為一個系統來看時，因為單個人的錯誤成為了系統中的錯誤，才會導致患者的損害。患者安全理念認為，處罰單個人員的「懲罰替罪羊」理論對於質量改進沒有正向的作用，因為如果系統本身沒有改進，在同樣的路徑上還會有人犯下同樣的錯誤。
當發現問題時，首先要做的是檢查我們自身的工作是不是還有改進的空間。比如手衛生的依從性問題，是不是因為我們的洗手池太少，是不是可以用速干手消毒劑代替洗手。總之，當很多人都無法做到的時候，你就必須去思考系統本身的問題。

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