依法執業與醫療安全

Ⅰ 請問哪有鄉鎮衛生院醫療質量與安全講評

鄉鎮衛生院管理年活動評價標准
公共衛生服務管理部分（160分）
嚴格執行《**省鄉鎮衛生院公共衛生服務管理規定》。
一、公衛辦設置（10分）
按要求配置公衛辦人員、業務用房和相關設備設施，落實公共衛生工作人員待遇。
二、傳染病疫情報告與管理（20分）
1設立傳染病診室，負責接診、留驗傳染病人和疑似傳染病人。（5分）
2建立傳染病登記簿和實驗室檢測（包括肺結核X線檢測）結果登記本，各項填寫清晰完整。（3分）
3及時收集、登記、核實並按法定時限進行疫情信息的網路直報。（5分）
4按照責任分工，落實霍亂、結核病、艾滋病、血吸蟲病等重點傳染病的防治措施。（7分）
三、免疫規劃（40分）
1預防接種門診有候種室、接種室，各室有明顯的標識。（5分）
2對兒童預防接種工作實行信息化管理。轄區內目標兒童預防接種相關信息計算機錄入、管理率100%。（10分）
3按照《疫苗流通和預防接種管理條例》要求，做好疫苗的接收、儲運、分發和使用工作。冰箱、冷櫃專人管理，疫苗按品種、批號、效期分類碼放，溫度記錄完整。（15分）
4預防接種卡、證、冊齊全，兒童免疫規劃疫苗全程接種率以鄉為單位大於90％。（10分）
四、突發公共衛生事件應急處置（10分）
1建立和落實突發公共衛生事件報告制度，值班和工作記錄完整。（5分）
2協助縣級衛生行政部門和疾病預防控制機構開展調查、采樣處落實相關防控措施。（5分）
五、婦幼衛生工作（50分）
1每月召開一次村級保健人員例會，掌握本鄉鎮婦幼保健基本情況，專干下基層時間每月不少於15天，及時建立轄區內孕產婦保健手冊，正確、完整填寫工作相關表、卡、冊，定期上報婦幼衛生工作信息報表。（11分）
2按規定完成孕情掌握、產前檢查產後訪視，落實高危孕產婦建卡、追蹤管理和指導選擇分娩地點任務。負責產後42—56天健康檢查。孕情掌握率大於95%，高危孕產婦管理率達100%。（12分）
3做好新生兒訪視、7歲以下兒童「4、2、1」定期體檢或生長發育監測工作。對兒童體檢中所發現的體弱兒童進行專案管理。專案管理率達60%以上。（10分）
4開展住院分娩技術服務的鄉鎮衛生院，《**省鄉鎮衛生院產科建設指導標准》。（6分）
5實行孕產婦分級管理，杜絕截留高危孕產婦。批准開展剖宮產的鄉鎮衛生院剖宮產率控制在25%以內。（6分）
6宣傳動員並協助開展新生兒疾病篩查、產前篩查與診斷。《出生醫學證明》的發放與管理規范。（5分）
六、農村健康教育（10分）
1利用農村有線廣播、宣傳櫥窗、農民技術學校、衛生科普趕集和民族傳統節目等開展健康教育。（3分）
2開展傳染病、寄生蟲病、慢性非傳染性疾病、地方病、職業病防治知識宣傳。（4分）
七、村衛生室管理（10分）
1實施以公共衛生服務為重點的鄉村衛生服務管理一體化，加強轄區內鄉村醫生的監管，定期召開鄉村醫生例會，統籌安排工作任務。（5分）
2按照《**省鄉村醫生從事公共衛生服務勞務補助辦法》要求，做好鄉村醫生從事公共衛生服務績效考核及勞務補助發放工作。（5分）
八、公共衛生管理（10分）
1.掌握轄區餐飲單位及從業人員本底，指導鄉村醫生建立農村聚餐信息登記制度並及時上報，對農村聚餐活動開展檢查與指導。（5分）
2.按《醫療廢物管理條例》要求，對轄區內村衛生室醫療廢物處置情況進行監管。（5分）
臨床診療服務管理部分（300分）
（一）建立健全各類人員崗位責任制（15分）
1.結合本院實際，建立各類人員崗位職責，有資料可查。（15分）
2.各類人員熟悉各自的崗位職責，認真履行崗位職責，抽查醫務人員回答正確率100%。（5分）
3.建立各類人員崗位績效考核制度並實施到位，有記錄可查。（5分）
（二）健全並落實各項規章制度（35分）
1.建立並重點落實醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、書簽討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、、談話告知制度等醫療質量安全管理核心制度，有記錄可查。（6分）
2.嚴格執行湖南省《鄉村醫療機構醫療文書書寫規范與管理規定》。病歷書寫及時、准確、完整、規范，抽查病歷合格率100%，病歷優良率大於或等於90%，入、出院診斷符合率大於或等於90%。（10分）
3嚴格按照處方書寫要求開具處方，隨機抽查門診處方和病歷：處方合格率大於或等於90%，臨床診斷記載比例達100%。（8分）
4.加強手術病例醫療質量管理。手術前後診斷符合率大於或等於90%，無菌手術切口甲級癒合率大於或等於90%，無菌手術切口感染率小於或等於1%。（5分）
5.嚴格遵守診療護理常規和操作規程。加強門（急）診診療工作的管理，配齊常用急救葯品、器材，並使其保持良好的備用狀態，確保門（急）診診療及時、有效。規范轉診病人的轉診指針和轉診程序。有記錄可查。（6分）
（三）建立醫療質量管理體系（25分）
1.明確衛生院院長為醫療質量管理第一責任人，全面負責醫療質量工作。（5分）
2.根據衛生院的規模，結合實際明確1名專職或兼職管理人員具體負責醫療質量監管工作，行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。（5分）
3.制定並落實醫療質量監督管理、檢查評價、分析講評、信息通報等制度。定期進行醫療環節質量檢查、講評、通報，整改措施落實。有記錄可查。（10分）
4.制定並落實醫療質量管理措施、醫療質量持續改進方案和醫療質量檢查評價標准。有記錄可查。（5分）
（四）加強醫療服務安全管理（20分）
1.按照有關法律法規要求，結合本院醫療安全方面的薄弱環節，經常性地開展醫療服務安全教育，定期開展醫療質量和醫療服務安全分析（每季度一次）。（5分）
2.加強醫療安全管理，制定並落實醫療糾紛和投訴受理、調查、處理、反饋制度，明確一名兼職人員具體負責，不上交矛盾，不推脫責任。有記錄可查。（5分)
3.衛生院與個人簽訂醫療質量與醫療安全責任狀，責任分解到人，實行醫療質量與醫療安全責任制和責任追究制，責任追究到人。有記錄可查。（5分）
制定並落實醫療事故防範預案和處理預案，有資料可查。及時上報醫療糾紛、醫療事故和重大醫療過失行為。重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%。（5分）
（五）強化「三基」訓練，掌握並使用農村衛生適宜技術（35分）
按照「三嚴」要求，以**省衛生廳《鄉鎮衛生院醫務人員「三基」培訓指南》為依據，加強鄉鎮衛生院醫務人員「三基」訓練。
1.建立「三基」培訓制度和考核獎懲措施，制定「三基」培訓計劃，有具體的培訓安排和培訓記錄。（5分）
2.衛生院每季度自行組織一次「三基」理論考試，每半年組織一次「三基」技能考核，有考卷和記錄可查。（6分）
3.監督檢查時隨機抽查醫護人員「三基」理論考試合格率大於或等於80%。（7分）
4.按照,《**省農村與社區衛生適宜技術培訓手冊》要求，每位醫師能熟練掌握並使用農村適宜技術10項以上。（10分）
（六）加強護理管理，提高護理質量（80分）
1.健全護理管理體系。根據衛生院規模，設置護理管理負責人或護理部，護理管理實行在院長領導下的護士或護理部主任負責制。護理人力配置符合有關規定，能滿足臨床需求。（10分）
2.按照湖南省衛生廳編寫的《鄉鎮衛生院護理工作規范》要求，建立並落實各項護理工作制度、護士崗位職責和工作標准、常見病多發病護理常規以及常用護理技術操作程序等。有記錄和資料可查。（20分）
3.轉變護理工作模式，加強臨床基礎護理，落實「以病人為中心」服務宗旨和人性化護理服務措施，提供康復和健康指導。基礎護理合格率大於或等於90%。（5分）
4.制定護理質量評價標准，定期對護理質量進行檢查和評價，增強鄉鎮衛生院護理人員質量意識，提高護理質量和護理服務水平。（15分）
5.加強手術室、產房和供應室的管理。服務建設、設備配置與功能需求相適應，用房布局和工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。（10分）
6.加強護理人員在職培訓和繼續醫學教育。制定護理人員培訓計劃，包括院內培訓、學歷教育、上級醫院進修培訓和外出參觀學習等，提高護士隊伍整體水平。有記錄可查。（10分）
（七）中醫葯服務管理（35分）
1.嚴格執行衛生部、國家中醫葯管理局《鄉鎮衛生院中醫葯服務管理基本規范》和省衛生廳《**省鄉鎮衛生院中醫科建設標准》，加強中醫科中葯房的建設和管理，中醫科的設置、設備的配備和中醫葯專業人員的配置等均符合要求。（10分）
2.提供基本的中醫醫療服務，在門診、病房、出診等工作中運用中醫葯理論處理常見病、多發病、慢性病35種以上；中醫葯服務應佔全院醫療服務總量的25%以上。（8分）
3.在醫療臨床及康復保健服務中運用中葯及針灸、推拿、火罐、敷貼、刮痧、熏洗、穴位注射、熱熨等中醫葯適宜技術5種以上。能提供100種中成葯和300種以上的中葯飲片，滿足臨床用葯需要，中葯銷售額占葯品銷售總額的30%以上。（7分）
4.嚴格遵守國家有關中醫診斷治療原則、技術標准和操作規范。（5分）
5.充分運用中醫葯知識預防各種傳染病，開展2種以上利用中醫葯技術防治疾病的一體化服務，運用中醫理論和技術參與健康指導和行為干預；採取多種形式，宣傳中醫葯防病保健科普知識。（5分）
（八）臨床用葯管理（30分）
1.加強抗菌葯物使用管理（共13分）。
嚴格執行衛生部《抗菌葯物臨床應用指導原則》，建立健全合理用葯管理制度。制定並落實本院抗菌葯物臨床應用分級管理制度。有資料可查。（2分）
門診處方和住院醫囑嚴格控制抗菌葯物不合理聯用，提倡單用，兩種以上慎用，三種以上禁用。對使用三級抗菌葯物的病人必須有上級醫院專家會診或本院醫生會診討論記錄。分別抽查住院病歷和出院病歷各5份、死亡病歷一份，住院病歷中，對抗菌葯物的選用、改用、停用必須有記錄（各5分，共10分）
外科圍手術期用葯必須按照抗菌葯物臨床合理使用指導原則要求嚴格執行，特殊情況必須有科主任簽字並在病歷中記錄（1分）
2.加強腎上腺糖皮質激素的合理使用（4分）。嚴格掌握糖皮質激素臨床使用適應症。除特別病種需糖皮質激素長期治療外，應避免大劑量、長療程使用糖皮質激素，對感染後體溫升高的病例除非出現嚴重中毒症狀者，不得隨意使用糖皮質激素降溫，分別抽查10份門診處方（2分）和10份病歷（2分），合格率達
3、等特殊葯品的管理制度，有特殊葯品處方權葯師和葯學人員簽字的樣本備案（2分）。對麻醉葯品和第一類精神葯品個、購買、貯存和使用有專人負責、專賬、專櫃、專冊、專處方五專項目，且各項記錄完整。抽查20張特殊葯品處方（5分）
4、建立葯品不良反應的監測報告制度（4分）。有不良反應監測報告制度和監測報告表記錄（2分），及時處理臨床出現的葯品不良反應，並詳細記錄，有資料可查（2分）。
5、加強門（急）診處方的書寫（7分）。根據湖南省《鄉村醫療機構醫療文書寫規范及管理規定》要求，建立並完善本院處方管理制度、處方等（1分），隨機抽查50張處方（5分）。
上呼吸道感染使用三代頭孢的，扣10分。違反抗生素使用原則或歪、違反麻醉葯品、特殊葯品管理規定的，本項目35分全扣。
（九）臨床用血管理（10分）
制定臨床輸血管理制度，落實臨床用血申請、登記制度，執行輸血前檢驗和核對制度，嚴格執行輸血技術操作規范，規范和保存所有臨床輸血文件及記錄。（10分）
有非法擅自采血行為的，本項目10分全扣。
（十）消毒隔離（15分）
1、按照《醫院感染管理辦法》要求，加強感染管理，重點加強對門診、手術室、產房、消毒供應室等重點部門的消毒隔離管理。有記錄可查。（5分）
2、醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度和手衛生規范。做好常規消毒、加強無菌物品的保管。（5分）
3、按規定做好醫療廢物處置，一次性注射器、輸液器等醫療器械必須消毒、毀形、焚燒。（5分）財務會計及設備設施管理部分（100分）

（一）嚴格執行《**省鄉衛生院財務管理辦法》。按要求分開設置會計、出納，鄉鎮衛生院財務由縣衛生局統一集中核算或鄉鎮衛生院會計由縣衛生局統一委派。（10分）
（二）衛生院院長熟悉財務管理，根據財務報表對本院經營狀況進行分析，並實施支出經費一筆簽批制度。（10分）
（三）實施統一收費制度。衛生院及下設分院、門診部均納入統一收費管理。一切收入、支出均納入財務管理和會計核算。各類憑證類容完整，手續齊備，真實合法，無白入賬，無坐支行為。（20分）
（四）建立規范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論後按規定程序報批。建立並落實財務工作向職工大會報告制度。有記錄可查。（10分）
（五）購置設備必須經過嚴格的可行性論證，屬於《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的乙類品目的大型醫用設備，嚴格履行申請配置和使用的審批手續。（10分）
（六）加強葯品、材料、設備等物資采購，按規定應工開招標的項目實行公開招標，規范進貨渠道，降低醫療成本和葯品、材料消耗。未出現使用假劣葯品和不合格的設備、器材（耗材）等情況。（10分）
（七）嚴格執行國家價格政策，向社會公開收費項目和標准，為患者提供費用查詢服務。（5分）
（八）加強經營管理，業務收入合理增長，適當控制葯品收入比例，年度收支有結余，每年按照總收入的8%提取事業發展基金。（10分）
（九）制定公平、公開合理的績效分配方案，對全院職工的服務質量、工作數量、工作效率和服務態度等進行月度和年度考核。職工工資、獎金與工作績效掛鉤，不得將個人收入與醫療服務收入直接掛鉤。（15分）新型農村合作醫療管理部分（80分）（一）基礎工作（20分）
1、設立合作醫療工作機構，配備工作人員，安排有工作用房，和辦公設施。（10分）
2、按照規范設置合作醫療專用補償兌付窗口（3分）、合作醫療政策宣傳欄（2分）、補償公示欄（3分）、投訴舉報箱（2分）。
（二）醫療費用控制工作（50分）
1、開展醫務人員合作醫療政策培訓，有記錄和材料可查。（5分）
2、將《**省新型農村合作醫療基本葯品目錄》和《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療項目范圍》上牆公開。（5分）
3、醫務人員對《**省新型農村合作醫療基本葯品目錄》外用葯和自費診療項目告知簽字認可制度知曉和執行率100%。（5分）
4、認真執行與縣級新農合管理部門簽訂的定點醫療機構協議，完成和落實相關費用控制指標，包括次均住院費用和床日費用。（15分）
5、參合農民自費葯品控制在總費用5%以內，住院費用可報銷比例在95%以上。（20分）
違反新農合政策，弄虛作假、騙取新農合資金的，本項目50分全扣。
（三）費用補償審核工作（10分）
1、嚴格執行合作醫療費用補償初審、復核、兌付的程序和流程，實行計算機信息化管理。（5分）
2、住院費用報銷資料收取齊全（5分），包括參合住院病人身份證、合作醫療證、出院證明、住院醫葯費發票、住院費用詳細清單。人員執業管理部分（100分）（一）人才培養（20分）
1、衛生院實行編制管理，因事設崗，按崗定人。各類人員配備合理。其中衛生技術人員占職工總數的90%以上，各類專業人員配備科學、合理，滿足臨床需求。（8分）
2、制定人才培養和梯隊建設5年規劃。按照國家有關農村衛生人才培養的政策，積極完成國家規定的培訓計劃，並有計劃地選拔相關專業人員，形成梯隊，在院內起到一定的學科帶頭作用。有記錄可查。（7分）
3、制定激勵和約束機制，鼓勵在崗人員積極參加在崗繼續教育、學歷教育、外出培訓學習以及其他方式的學習等，提高醫務人員整體素質，有記錄可查。（5分）
（二）依法執業（80分）
1.定期開展衛生管理法規規章規范和常規的培訓學習，原則上為每月一次，並進行考試考核，以增強全院幹部職工的法律意識，提高依法執業能力。（10分）
2.嚴格執行醫療醫療衛生管理法律、法規和規章。按照《醫療機構執業許可證？和《母嬰保健技術服務執業許可證》依法核準的執業地點、診療科目執業，無違規異地執業、超診療范圍執業。（10分）
3.鄉鎮衛生院的第一名稱必須符合相關規定要求，下設分院和門診部必須經當地衛生行政部門設置審批和執業登記許可。(10分)
4、按照《**省各級綜合醫院手術分類及批准許可權規范》要求，加強手術項目管理，無擅自跨等級、跨類別開展手術項目、跨等級、跨類別手術經過當地衛生行政部門的審批批准，並有批文備查。（10分）
5、按照《醫師外出會診管理暫行規定》，規范外請醫師的會診行為，手續齊全，責任明確。（5分）
6、鄉鎮衛生院不能使用非衛生技術人員從事診療活動。暫未取得執業資格的人員只能在執業（助理）醫師指導下工作。（5分）
7、各類醫療專業人員必須取得《醫師資格證》和醫師執業證書》，嚴格按照所注冊執業地點、執業類別和執業范圍執業，無跨類別跨專業執業現象。（10分）
8、從事母嬰保健技術服務單的人員取得《母嬰保健技術考核合格證書》。（10分）
9、護理人員取得《護士執業證書》，其他衛生技術人員取得相應資質。（10分）
醫德醫風和院容院貌管理部分（80分）（一）加強醫德醫風建設（20分）
1、對全院幹部職工開展職業道德、職業紀律、職業責任教育和培訓，健全醫德醫風制度，按照《中華人民共和國醫務人員醫德規范及實施辦法》要求，規范執業行為。醫務人員無索、拿、卡、要紅包、禮品、回扣等行為。（7分）
2、樹立並表彰醫德高尚、服務優良、醫術精湛、自覺抵制行業不正之風的先進典型，開展宣傳學習活動。有記錄可查。（5分）
3、滿意度調查：行風滿意度調查滿意率≥80%，農民群眾對醫療服務滿意度≥80%，病人對醫療服務滿意度≥80%。（8分）
（二）改善服務態度（20分）
1、醫務人員著裝整潔、規范，佩戴統一胸牌，堅守工作崗位。（5分）
2、主動、熱情、周到、耐心服務，服務用語文明、規范，體現「以病人為中心」的服務理念。（5分）
3、使用通俗易懂的語言，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情。（5分）
4、尊重病人的知情同意權和選擇權。使用特殊貴重葯品、特殊檢查（含新農合自費葯品及診療項目）、手術、住院、留院觀察等徵得患者（或親屬）的同意，有資料可查。（5分）
（三）簡化服務流程（10分）
1、門（急）診和住院部布局合理，門（急）診大廳內採取各種形式公示各種醫療服務信息，通俗易懂，及時為病人提供就醫信息。（5分）
2、根據衛生院規模，合理設置門（急）診診室、掛號、劃價、收費取葯、采血等服務窗口，服務環節簡化，服務流程合理、便捷。減少病人往返次數，方便病人就醫。（5分）
（四）美化服務環境（30分）
1、院內各種服務標示、指示牌規范、清楚、醒目，符合要求。（5分）
2、服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，垃圾、煙頭等及時清掃，車輛停放整齊。門診取消站立等候，配備候診椅等；輸液室干凈明亮一人一椅，輸液裝置清潔便捷，排列整齊；診查室、治療室等私密性良好，門診診斷床有隔簾或屏風相對隔開，充分體現人性化服務。（7分）
3、院內廁所設施良好，干凈整潔，無異味。（5分）
4、床單元設施齊全。包括病床、枕被及床頭櫃等設施。提供熱水、開水，較好地解決病人住院病人吃飯難、上廁所難和洗澡難的問題。（5分）
5、落實保潔制度，室內整潔，室外清潔，保持良好的院容院貌。（4分）
6、積極創造條件，做好衛生院的綠化、美化、亮化工作，為病人提供良好的就醫環境。（4分）運行機制管理（80分）（一）運行機制（20分）
1、嚴格實行統一管理、統一核算分配，無租賃、承包、變賣和分散經營問題。（10分）
2、分院和門診部納入統一管理范圍，嚴格控制下設分院和門診部數量，對不符合規劃設置的予以撤並。（10分）
鄉鎮衛生院變賣或變相責任制管理、對外承包和分散經營的，本項目80分全扣。
（二）規劃發展（20分）
1、在縣衛生局的指導下，制定年度工作計劃和中長期發展規劃並組織實施。（10分）
2、定期召開職工會議，審議重大決策，通報工作情況，聽取職工意見和建議。（10分）
（三）院務公開（40分）
1、在門診、病房等明顯位置設立公開專欄、宣傳櫥窗或電子屏幕公告欄、查詢電話、投訴信箱、投訴電話等。（10分）
2、向社會和病人公開醫療機構基本信息、常用葯品價格，提供費用清單等。（10分）
3、向職工公開院內重大建設項目安排、發展規劃及大額度資金使用情況，年度財務預、決算主要情況，崗位設置、崗位聘用、解聘、辭聘的標准及程序，薪酬方案，領導廉政建設全扣等。（20分）

Ⅱ 2010年醫政工作總結

2010年醫政工作總結

2010 年，醫政工作以黨的十七大提出的「提高醫療服務質量」要求為指導，緊緊圍繞2010 年衛生工作要點，以質量、安全、和諧為主題，全面加強醫政管理體系建設，重點加強醫政管理和醫療機構等級評審，加強醫務人員、醫療技術等醫療服務要素的考核和監管，建立醫療質量管理控制和評價體系，加強血液安全管理，推進護理事業的發展等，完善醫療糾紛處置協調機制，保證醫療安全，取得階段性成效。現將2010年醫政工作總結如下：
一、強化醫院管理，提高醫療服務質量
繼續深入開展「以病人為中心，以提高醫療質量為主題」的醫院管理年活動，進一步完善和豐富醫院管理年活動的內容和措施。以醫院評審、復查和專項質量檢查為手段，不斷推進醫療質量的持續改進和提高，保障醫療安全。
（一）依據有關法律法規，按照事權劃分要求，按照屬地化管理原則，依法加強對醫療機構的管理。進一步完善行政許可規范，加強了對醫療機構、醫療技術和人員資格准入的管理。對人員資質不夠、醫療設施、設備達不到醫療機構基本標準的醫療機構，我局依法調整了有關登記審批事項。
（二）總結「以病人為中心，以提高醫療質量為主題」的醫院管理年活動經驗，深入開展「醫療質量萬里行」活動。各級醫療機構認真開展「醫療安全百日行動」的整改、檢查和總結工作，宣傳先進典型，推廣有益經驗，醫療機構通過「醫療安全百日行動」的開展進一步強化了醫療質量管理，不斷提高工作效率，改善服務，有效推進病人安全目標的全面落實。
（三）加強醫療質量安全監管，各醫療機構結合自身實際建立並完善了醫療質量、安全、服務和績效評價體系，進一步加快醫院管理評價體系建設。今年我縣醫政工作的重點是加強醫院管理評價體系建設，指導鄉鎮衛生院按照等級評審要求，整章建制，增添設施、設備，開展等級評審前期籌備工作，探索建立醫院管理的長效機制。推動建立醫療質量安全控制評價體系。開展質量考核評價，不斷提高醫療服務質量。
（四）加強醫院衛生人才儲備建設。各醫療機構積極推選出學科帶頭人，採取送出去進修的方式加強其重點培養，並以點帶面，全年共有468人參加繼續醫學教育，13人接受了半年以上臨床進修學習，提高醫務人員專業技術水平，強化專業人員技術培訓，不斷增強醫院實力和發展動力。促進醫療機構建立學科體系和完善專家庫，為確保醫師定期考核工作的順利實施，我局成立了以局長任組長的考核領導小組，下發考核通知，指定縣人民醫院為考核機構，並要求在規定時間內保質保量完成全縣醫師考核工作。通過多種方式的培訓，提高醫務人員的業務素質。
（五）衛生執法監督大隊今年進一步加強了對醫療機構的日常監督檢查和醫療質量專項檢查，檢查的重點內容包括醫院感染、消毒供應、臨床輸血、實驗室安全、毒麻葯品管理等，共監督醫療機構197家，立案4起、結案2起，其中聽證程序1起，罰款5家，罰款金額共計1.26萬元，責令改正5家，取締46家。今年我縣將在醫療機構執業許可證校驗時，認真開展對醫療機構和醫務人員依法執業情況的監督和檢查，進一步完善醫療機構執業、個人執業個戶檔案管理。
（六）加大對醫療廣告的監管力度，加強對各種媒體發布醫療廣告的監測，今年我縣未發現醫療機構有違法違規發布醫療廣告情況。
（七）強化醫療機構人員的技能、技術培訓。縣人民醫院、縣中醫院承擔起了我縣培訓鄉鎮衛生院人員的職能，全年共完成18名鄉鎮衛生院醫務人員3個月的進修培訓任務。我縣18個鄉鎮衛生院今年共選派了18名醫務人員到成都中醫學院接受了為期1個月的中醫適宜技術培訓，並在縣人民醫院和縣中醫院完成了77天的臨床實踐。各醫療機構今年狠抓了核心制度的落實，並就關鍵環節、技術規范、實際需求制定出了切實可行的培訓計劃，並認真落實，全面完成了培訓任務，從而有效提高了醫療服務能力。
二、促進護理事業健康發展，加強醫院感染管理工作
（一）加強護士執業注冊信息系統應用管理工作，進一步規范並完善了護士執業注冊及換發證工作。
（二）進一步貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術性規范，各醫療機構今年進一步加強了對重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，保證患者醫療安全。各醫療機構逐步建立健全醫院感染監測系統和醫院感染報告系統，落實有關醫院感染控制技術性標准及規范。有條件開展院內感染監測的醫療機構如縣人民醫院今年加大了監測力度，全年共監測樣品445份，合格率為100%，無監測能力的醫療機構，由縣疾控中心開展了一年至少一次的監測，合格率100%，全年未發生群體性醫源性感染事件。
三、加強血液管理工作，保證臨床用血安全
（一）繼續推動無償獻血工作。今年我縣進一步加強了無償獻血的宣傳，並在縣委、縣政府的大力支持下狠抓志願者招募工作,全縣臨床用血全血1200ml，懸浮紅細胞1577u，血漿13750ml，成份輸血率達95.5%，100%來自無償獻血。截止2009年10月30日止,我縣自願無償獻血1381人次，完成了市上下達自標任務138.1%。及時做好獻血相關數據分析、統計工作，並每月向縣政府督查室匯報一次無償獻血情況。繼續開展「世界獻血者日」慶祝活動。
（二）落實《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》。繼續實行和完善醫療機構臨床用血准入制度，凡達不到臨床用血准入標準的醫療機構，我局均不準予開展臨床輸血工作，同時建立了臨床用血的評價體系，由縣人民醫院結合近幾年各醫療機構用血情況，對具備用血資質的醫療機構臨床用血實行計劃供血，杜絕不合理用血現象，大力推行了合理用血，計劃用血。
（三）進一步加強和規范了我縣儲血點的管理。儲血點今年狠抓了制度建設,進一步加強血液儲存管理，保障臨床用血供應及時、安全,全年未發生一例因供血不及時導致的醫療糾紛,無用血安全事故發生。
（四）規范病人輸血前HIV 篩查工作。今年我縣狠抓了病人輸血前HIV篩查工作，具備輸血資質而無條件建立HIV初篩實驗室的醫療機構，均與具備HIV篩查資質的縣人民醫院簽訂了委託協議。病人輸血前的HIV 篩查，均委託縣人民醫院開展，並由縣人民醫院出具檢測報告。
四、加強醫療糾紛防範和化解工作，構建和諧醫患關系
（一）認真貫徹執行市政府辦公室《關於加強醫療糾紛防範和化解工作的通知》，進一步規范醫療糾紛處置程序，保護醫患雙方合法權益，積極維護社會穩定。我縣今年狠抓了醫療糾紛防範和化解工作.要求中心級以上醫療機構制定醫療糾紛防範處置預案,讓糾紛苗頭處理在萌芽狀態,從而使我縣今年的醫療糾紛數量有所下降,全年共發生醫療糾紛13起,協調處理13起。
（二）控制醫葯費用不合理增長,控制大型設備過度使用。強化《處方管理辦法》、《抗菌葯物臨床應用指導原則》的貫徹落實，今年我縣加大了對醫療機構臨床用葯監管,縣級醫療機構均開展了處方點評,及時糾正不合理用葯現象。對大型設備的使用根據病情需要開展,對診斷明確的病情均不使用大型設備檢查。進一步鞏固和推進因病施治、合理檢查、合理用葯、規范收費,切實解決看病貴的問題。
（三）總結醫療事故處理工作的有益經驗，逐步建立和完善「醫患溝通制度」，強化醫療事故報告制度,探索醫患糾紛的第三方調處機制，衛生局今年重點就處理醫療事故賠償爭議,成立了行政調解工作領導小組，加強對患者投訴處理的規范和監管工作，為構建和諧醫患關系起到了重要促進作用。
五、加強醫療救治體系規范化建設，進一步完善醫療機構院前急救准入制
今年我縣重點要求中心級衛生院加強制度建設，增添設施、設備，積極創造條件，爭取進入市緊急救援網路。對已批准進入市緊急救援的縣級2家醫療機構，要求他們按市上要求統一急救車輛和服裝，並保證整個急救網路的暢通和高效運轉，全年未發生一起因急救不及時導致的糾紛。積極應對突發公共衛生事件、大型活動和重大節假日等突發事件的醫療救治工作。
六、做好城市醫院支援基層衛生工作
（一）加大城市醫療機構支援農村衛生和幫助社區衛生機構的工作力度，今年縣人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院各派出一名醫師分別到巡司、沐愛、雙騰等基層鄉鎮醫療機構開展了半年工作。我局今年加大了對醫師支援農村衛生工程實施的督查和考核工作。
（二）狠抓「送衛生」下鄉工作。今年我局以各種形式由縣科技局牽頭組建了11支醫療隊共有醫務人員30人次到各鎮鄉開展送醫送葯及健康知識宣傳活動，共接待義診群眾6000人次，健康咨詢7000餘人次，測血壓11200餘人次，免費發放葯品價值5000餘元，發放各類健康知識宣傳資料16000餘份。
七、其它工作
（一）協助市上全面完成了執業醫師資格報名的組織、實施工作。
（二）認真保質、按期完成衛生項目、徵兵、招生體檢等工作。

Ⅲ 診護理還存在哪些醫療安全隱患，如何預防

病人方面的因素：①病人法律意識和維權意識增強：隨著法律法規的健全和完善，病人的法律和維權意識不斷增強，以及媒體報道反面醫療案例的增多，使醫患關系緊張，病人對護士的不信任感增加，致使護
患配合不理想，增加了不安全因素。②病人對醫療水平期望值過高：在社會經濟的快速發展和人民生活水平不斷提高的今天，對自身健康的要求及護理服務的需要日趨增高，並已趨多樣化。基層絕大多數病人由
於缺乏預防保健和疾病基本知識，期望醫院能夠解決一切健康問題，如果與自身期望值有差距，患者對醫
生的診治、用葯、療效等方面不滿意，便會產生失望、恐懼、埋怨等心理現象，一部分不良情緒就會轉嫁到護士身上來，不信任醫護人員，出現不遵醫行為，拒絕配合治療，導致病人人為的護理不安全因素。③
醫療費用和病人承受能力方面：基層醫院面臨的90%以上是農村病人，由於經濟原因，醫療費用的支付超過了病人的承受能力，加之護士兼著催費的職能，這些極易引起病人對護士的不滿情緒，甚至造成病人及
家屬的誤解，而引發矛盾；還有部分病人病情稍有好轉就急於或自動出院，不遵醫囑按時規范服葯和及時
復診，導致病情再次發作甚至加重，在此過程會產生負面情緒，都會給醫患配合帶來不利因素。
護士方面：①法律意識淡薄，自我保護意識不強：護士在學校和臨床工作中所受法律知識教育很有限，受傳統觀念和習慣影響，護士工作處於比較被動的地位。護士只重視解決患者的健康問題，而忽視潛在的
法律問題。例如在查房或交班時隨意暴露患者的軀體，在某些操作如備皮、導尿時不注意遮擋或提供一個
合適的環境，忽視了人性化護理，甚至在不適宜的場合談論患者的隱私，就侵犯了患者隱私權和保密權；工作中忽視有關安全告知，如防止跌倒、墜床的防範措施；在實際工作過程中缺乏自我保護意識和舉證責
任意識，忽視證據的收集和管理，通常表現為做的多而記的少，對護理文書重要性的認識不足，護理記錄單記錄不全、不及時或重點不突出，重要的病情變化及治療、用葯後的觀察沒有記錄或與醫療記錄不相符
等。這些問題容易引起醫療糾紛，並導致在處理醫療糾紛中不能提供有利的證據而處於被動地位。②基層

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醫院護士的綜合知識水平不高：基層醫院臨床一線工作的大多是中專畢業的低學歷護士，缺乏提高執業素
質的意識和繼續教育的機會，專科知識貧乏，住院患者往往存在疾病復雜，涉及到很多專業的醫療問題，護士很難准確實施護理；同時醫院實行人事分配製度改革，短時間聘用大量護校剛畢業護理人員，盡管有
老師帶教，由於缺乏臨床經驗及溝通交流能力，滿足不了患者的身心護理需求，個別年輕護士學習培訓的時間較短，業務基本功不扎實，執行操作流程不夠規范，有可能導致操作失誤而發生護理缺陷和差錯，這
些都將成為護理安全隱患。③護理人力資源限制，不能滿足臨床需求：多數基層醫院護理人力資源配備床
護比不能達到1︰0.4，有些醫院甚至不到1︰0.3，而且護士職責劃分不清，身兼多種護理工作以外的職能，護士只能機械性地完成當班治療護理任務，無暇顧及患者的心理需要，甚至一些生活護理要靠患者家屬來
協助完成。尤其是患者的護理需求增多，使護士超負荷從事繁重的工作；部分護士主動服務意識差，責任心不強，環節細節質量無法控制，服務不到位，給患者帶來不安全因素。④護理管理制度不完善，體制不
健全，科學管理理念相對滯後：質量管理體制是護理安全管理的核心，管理制度不夠完善，質量監控不力
都是造成護理不安全的重要因素；多數基層醫院護理管理者都是從科室護士長提拔上來，主要是經驗型管理，接受科學管理知識培訓有限，對各種制度的建立健全及持續改進重視不夠，對患者存在的安全隱患預
見性差。⑤工作責任心不強，服務理念滯後：長期以來，由於護士的社會地位不高和瑣碎工作，導致部分護理人員工作沒有成就感，墨守成規，缺乏創新意識和工作熱情，難以保證較強的工作責任心，給患者帶
來不安全因素；尤其缺乏「慎獨」精神，例如夜班單獨值班不按規定程序洗手、加葯不戴口罩、不按等級護
理巡視病房、不認真床頭交接班等，增加安全隱患。⑥缺乏有效溝通技巧，健康教育效果不佳：在實施醫療護理過程中，由於護理人員缺乏豐富的業務知識、社會經驗和與患者溝通交流的技巧，在做解釋工作時，
不能做到有效正確指導病人飲食、起居、情志等注意事項，健康教育照本宣科，流於形式，未達到預期效果，病人對基本疾病知識未掌握，不能很好配合治療護理。
防範措施

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醫院方面：合理配置人力資源，必須達到床護比為1∶0.4，嚴把進人質量關，改善超負荷工作狀態。護理管理者要根據每個科室的具體情況，合理利用護理人力資源。
護理部方面：①培訓護士防範風險的意識和能力，護理部制定可行的安全教育計劃並組織實施，教育內容包括法律法規、醫院安全管理和職業道德等；健全和完善各項護理安全管理制度，規范工作流程，加強規范化培訓，牢固樹立「安全第一、質量第一」的觀念。利用各種會議、交接班、晨會、查房等時機進行安
全教育，強化安全意識。定期排查安全隱患，對科室工作中發生的差錯或病人反映不滿意的方面，要隨時
組織科室護理人員針對具體問題進行討論，分析造成差錯或不滿意的原因，制定出相應的防範措施，做到持續改進。②提高科學管理水平，建立健全護理質控組織，強化質控力度。護理管理者不斷更新觀念，積
極探索科學管理模式，提高管理水平。為確保護理人員嚴格依法執業，必須建立健全各項護理監控機制，實行護理部、科室護士長、科室質控小組三級管理責任制，加強基礎質控、環節質控和終末質控，明確安
全管理責任，做到各盡其職，防患未然。建立考評機制，請經驗豐富、操作規范的高年資護士或醫師對基
礎業務知識和技能進行講解示範，護理部和科室定期組織護理人員進行業務知識和技能考核，多途徑提高護理人員的專科業務水平。建立檢查機制，護理部和科室護士長要經常檢查各種制度、規范的落實情況，
認真督查重點部門管理、各種護理記錄是否規范，質量監控採取隨機抽查和定期、全面檢查和重點檢查相結合的方式，對檢查的情況進行通報，分析護理缺陷及其原因，糾正偏差，保證安全。③強化細節做好安
全告知和全院統一標識化管理，相關安全告知和醒目規范的標識提示是防止不安全事件發生的重要途徑。
護理人員在接待新病人做入院須知介紹時要做詳細的安全告知並簽字，如未經醫師允許不得私自離開病區，老年和特殊病人如廁必須有人協助，幼兒必須留陪人監護等；全院統一標識化管理，如衛生間張貼「地面濕
滑、防止摔倒」，開水房熱水器上註明「開水、涼水」、「防止燙傷」，特殊用葯懸掛「特殊用葯，禁止調節滴速」，存放氧氣地點張貼「易燃易爆品，禁止吸煙」等標識，從細節上防範不安全因素。
護士長方面：①護理制度管理：護士長要有計劃地、及時地、全面認真地組織學習醫療護理工作中的規章制度，如分級護理制度、查對制度、交接班制度、消毒隔離制度以及護理技術操作常規、疾病護理常規

Ⅳ 醫療質量和醫療安全管理方案

醫療質量控制方案
一、醫院總體控制目標
按章操作，依法執業，提高全員素質，增強質量安全意識，強化科室及個人的自主質量管理；優質、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務質量。
二、監測指標
監測指標由醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫務部、質控辦、護理部、醫院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。
1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標准。
2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫療相關制度，診療、護理技術規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規范。
3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。
4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物製品管理辦法；抗生素使用率≤50%。
5、按照《安徽省病歷書寫規范（修訂版）》書寫各種醫療文書；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。
6、葯品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
7、基礎護理合格率≥90%。
8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤1.5%。
9、嚴格執行血液製品使用和管理規定，輸血談話簽字率100%、輸血適應症合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。
10、各科葯品收入比例控制在醫院定額范圍內。
11、常規X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。
12、常規X線片優級片率≥40%，廢片率≤3%。
13、法定報告傳染病率100%。
14、投葯出門差錯率≤1/1000。
15、嚴格執行收費標准，公示主要收費項目。
16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價指數≥1。
17、各科合理用葯監控評價前10位葯品。
18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征、
19、綜合滿意度≥90%。
三、監控措施
重點落實首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創治療操作管理、醫院感染管理、病案質量管理、醫療質量督查等重點環節管理和監控。
1、環節監控
1）科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少於一次的考核，做出客觀公正的評價，並作詳細記錄備查。
2）院督查：醫院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫療（醫技）質量與安全、護理質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查並現場反饋、提出整改意見。
2、終末監控
醫院每季度組織一次全院性的質量檢查，對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見並獎懲兌現。
四、效果評價
檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內容之一。每季度對質量檢查情況作評估小結。並作為科室和個人的工作考核依據。
五、信息反饋及缺陷討論
院督查結果認真記錄並現場反饋；每季度的終末質量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫療護理質量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，並要求有關科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。
六、考評獎懲
實行醫療護理質量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關文件執行。