城鄉居民醫保內控制度

❶ 統一城鄉居民醫保制度

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全國統一城鄉居民醫保制度明年實施
國家醫保局近日會同財政部、人社部、國家衛健委聯合印發《關於做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》（以下簡稱《通知》）。這是國家層面首次從統籌城鄉的角度，對城鄉居民醫保年度重點工作進行統一部署。
《通知》提出，各級財政人均補助標准在2017年基礎上新增40元，達到每人每年不低於490元。2018年城鄉居民醫保人均個人繳費標准同步新增40元，達到每人每年220元。此外，2019年全國范圍內統一的城鄉居民醫保制度全面啟動實施。未出台整合方案和尚未啟動運行的地區要抓緊出台方案並盡快啟動實施；已啟動運行的要實現制度深度融合，提高運行質量，增強保障功能。
2016年1月，國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，就整合城鄉居民醫保制度政策明確提出了「六統一」的要求，即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。
「這是國家醫保局成立後頒布的首個全國性政策，也是首次明確實現全國統一的城鄉居民醫保制度時間表，意味著不久將徹底結束基本醫保制度『分群體設立』的局面。」中國社科院世界社保研究中心執行研究員張盈華在接受《經濟參考報》記者采訪時表示，將財政人均補助標准和個人繳費標准同步各提高40元，將增強城鄉居民醫保基金收入能力，確保制度健康持續運行。

❷ 我想知道與基本醫療保險相關的內部管理，工作制度

醫保管理工作制度
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開葯、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。 二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險葯品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用葯、診療，對提供自費的葯品、診療項目和醫療服務設施須事先徵得參保人員同意，並在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種葯品（西葯和中成葯可分別開具處方），門診每次配葯量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服葯物吃完後方可開第二瓶葯，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用葯適應症，住院患者出院時需鞏固治療帶葯，參照上述執行。 五、嚴格按規定審批。醫療保險限制葯品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，並做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、准確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用葯、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌葯物和自費葯使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標准。嚴禁分解門診處方開葯、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由於亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟體，要妥善維護；醫保新政策出台，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，並全額承擔醫保拒付款。
醫保定點醫院
醫保辦公室工作制度

1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，並結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時准確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫保區域網的管理和維護，保證計算機硬體、軟體和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網路安全通暢。
6、准確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫保中心--內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。

❸ 城鎮居民基本醫療保險如何報銷

一、城鎮居民基本醫療保險報銷程序
參保患者出院後，需在每月1日前將住院費內用收據、病歷容首頁復印件（需醫院醫保科蓋章）、出院小結、出院證、住院醫療費用明細（一日清單）、醫保現金交款單復印件、身份證復印件交到社區，進行相關登記。並在每月5日前，各個社區將相關材料及表冊上報區醫療保險辦事處；每月的5日到10日，區醫療保險辦事處審核相關票據，核算報銷金額；之後每月的12日—15日，區醫療保險辦事處上報市醫保中心審批；次月上旬，區醫保辦事處支付報銷費用。參保患者持本人身份證到區醫保辦領取
二、城鎮居民醫療保險報銷流程
1. 城鎮居民醫療保險報銷所需材料
（一）申報結算資料
住院結帳發票並蓋章；醫療保險卡；住院費用明細清單並蓋章；使用目錄以外葯品及特殊診療項目的志願書復印件並蓋章；出院記錄並蓋章；手續完備的「城鎮職工醫療保險轉診單」
（二）結算
如果參保人是異地住院手續齊全，5個工作日後可以憑收單憑據、本人身份證直接到社保中心結算報銷。需要注意的是每月28日至月底暫停報銷，次月1日起恢復報銷。

❹ 如何完善城鄉居民基本醫療保險資金管理

我國的醫療體制隨著國家經濟體制改革，不斷地進行改革與探索，改革的成敗現已被大家公認，凡是有常識或者有良知的人都不會認為：現行的醫療體制是公平的和高效率的。那麼我國現行醫療體制不合理的根源何在呢？近來，有關我國現行醫療體制失敗的原因爭論相當激烈，大致有兩種不同的觀點：一種觀點認為是醫療體制引進市場機制引起的，一種觀點認為是市場化不徹底造成的。兩種主流觀點看起來是你死我活，其實，我們應該全面地辯證地來看待這個問題，不能簡單地把醫療體制失敗的原因歸結為市場化。我們知道世界各國現行的醫療保障模式各不相同，大體可以分為四種：政府主導型，社會保險型，市場主導型和儲蓄基金型。這幾種醫療保障體制因其市場機制和國家干預程度不同，其表現出來的公平性和效率也不僅相同，而且幾乎沒有哪個國家是採取單一的醫療保障模式。英國採取的是政府主導型，是被公認為公平性好、效率高的醫療保障模式，但是其醫療體制在宏觀上由政府一手主導，微觀層面仍然有市場機制在發揮重要作用。即便如此，其醫療體制也不能說是盡善盡美，政府財政負擔重、看病難甚至大病排隊的現象比較嚴重。美國採取的是市場主導型，其公平性和效率相對低下，但是政府財政負擔輕。為了解決公平性問題，美國各級政府對窮人提供了必要的醫療保障。其實，無論什麼樣的醫療保障體制，都有優缺點，不可能盡善盡美。各個國家的經濟體制和財政狀況各不相同，決定各個國家不可能採取完全相同的或者單一的醫療體制，而否定市場機制的作用則更是欠妥。市場機制和國家調控應該成為新的醫療體制中的兩只有力的手，哪只手硬點，哪只手軟點，應根據我國的經濟發展狀況確定。全面否定市場化在醫療體制中的作用，必然回到上世紀80年代以前的老路，其最終結果必然會與我國現行的市場經濟產生激烈碰撞，也極可能成為腐敗的溫床，加劇看病難。現行醫療體制所存在問題的根源應該是國家干預和政府投入方向不明，而不是市場化。我國醫療體制改革的方向、路徑和操作模式首先，要確定我國新的醫療制度和政策的目標和實現途徑，即在現有國力情況下，通過市場機制和政府法規調控醫療資源配置，最大限度、最大范圍地保障國民享有基本醫療，並最終實現全民享有醫保。其次，要在籌資方式、分配方式和資源運用方式三者之間找到一個平衡點和聯系點，形成具有我國特色的公平高效的醫療保障體制。籌資方式上可以由國家、集體和個人分別負責逐步過渡到國家全部負責。醫療保險一步到位由國家全部負責是不可取的，首先是國家財政無法適應，由國家統一支付，必然造成財政壓力，短期內只能採取提高稅收等方法，容易給國家經濟造成混亂，降低國家經濟競爭力。其次是因為現行醫療體制中絕大部分費用是由個人負責，一旦由國家全額負責，醫療費用、醫療器材和葯品價格必然大幅增長，容易使醫葯產業出現混亂。第三，政府醫療衛生系統管理水平難以適應。因此，應該首先實行國家、集體、個人分別負擔，然後，根據實際情況逐步減少個人的比重。分配方式上，由國家制定有利於醫療資源合理配置的原則，通過市場機制進行調節。資源運用上，充分發揮市場機制和政府職能的引導作用，通過經濟和法律杠桿的作用達到醫療資源合理配置。醫療機構完全市場化，政府主要是通過監督醫療機構的經營來控制醫保資金和人員的流向，發揮市場機制的調節作用，形成醫療機構之間的良性競爭。這樣一種醫療體制在形式上介於英國的政府主導型和美國的市場主導型之間，既發揮了市場機制的調節作用，也發揮了政府的職能作用。

❺ 城鄉居民基本醫療保險整合後歸哪個部門管理

城鄉居民基本醫療保險整合後歸社保局醫保中心管理。
城鄉居民基本醫療保險是整合城鎮居民基本醫療保險（簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。
《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》要求，明確工作進度和責任分工。各省（區、市）要於2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要於2016年12月底前出台具體實施方案。
國務院近日發布《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》。《意見》要求，各省（區、市）要於2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要於2016年12月底前出台具體實施方案。
《意見》指出，整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點任務，關系城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地各有關部門要按照全面深化改革的戰略布局要求，充分認識這項工作的重要意義，加強領導，精心組織，確保整合工作平穩有序推進。各省級醫改領導小組要加強統籌協調，及時研究解決整合過程中的問題。
《意見》要求，明確工作進度和責任分工。各省（區、市）要於2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要於2016年12月底前出台具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。
同時要求，各地人力資源社會保障、衛生計生部門要完善相關政策措施，加強城鄉居民醫保制度整合前後的銜接；財政部門要完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監管工作；保險監管部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管；發展改革部門要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃；編制管理部門要在經辦資源和管理體制整合工作中發揮職能作用；醫改辦要協調相關部門做好跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。

❻ 城鎮居民基本醫療保險制度的當前居民醫保制度中存在的問題

居民醫保在很大程度上解決了城鎮非從業人員看病難、看病貴的問題，但作為一項全新的醫療保險制度，在推行之初，一切都處於探索中，難免會出現一些問題。因此，這就需要我們對這些問題進行分析研究，在實踐中不斷地對制度進行探索完善。(一)城鎮居民的界定范圍模糊，邊緣群體被忽視
由於我國城鄉二元經濟結構的調整和戶籍制度改革，社會流動日益頻繁，使得城鄉居民的構成較為復雜，難以區分，城鎮居民的身份難以界定。而居民醫保制度中對參保對象城鎮非從業人員的界定較為模糊，因此容易遺漏一些群體。例如靈活就業人員群體的特點是流動性較強，無固定崗位，收入不穩定，常常在失業和從業狀態中徘徊，由於城鎮職工醫療保險體系主要覆蓋范圍是用工單位的正式從業人員，而居民醫保又未做詳細規定，這樣就造成靈活就業群體的醫療保障網基本不存在，他們幾乎游離在醫療保險體系之外，其中尤以農民工群體的醫療保障缺失情況最為嚴重。(二)居民醫保制度的統籌層次較低
目前，我國居民醫保制度的統籌層次是以縣級、市級統籌為主。這樣一個較低的統籌層次不僅不利於進一步分散風險，也不利於在全國范圍內發揮更大的互助共濟作用。特別是以縣級統籌為主的統籌模式，更是不利於風險的分散，易造成各縣級統籌區各自為政，不利於資源的有效整合。所謂的居民醫保縣級統籌，是指各縣級統籌區按照省市的指導意見，結合自身實際情況制定不同的實施辦法，具體負責本統籌區居民醫保政策的制定實施和醫保基金的管理運行。縣級統籌引發的最直接的一個問題就是同城不同待遇現象的出現。具體表現在兩個方面:一是同地區的縣級統籌區規定的參保條件不一致，二是同地區的醫療待遇有所差異。參保條件不一致是指同一個城市的各縣級統籌區在確定參保范圍時，有的是按戶籍所在地參保，有的是按居住地參保，這樣容易造成管理上的混亂，使得一些人以雙重身份參保。醫療待遇的差別，主要表現在門診補助和住院報銷比例上。門診個人賬戶配置狀況、金額以及使用方式在縣級統籌區各有不同，這是產生門診待遇差別的主要原因。一般來講，同一座城市各縣級統籌區住院報銷比例是基本相同的，不同的是各統籌區醫療管理手段上存在差異，例如自主指定首診醫院、惠民醫院等，導致產生不同的住院門檻費，報銷比例也就有了差異。此外，縣級統籌模式的另一個缺陷就是參保居民異地就醫比較困難。由於醫療保險管理尚未實現全國聯網，甚至同一城市的不同縣區之間也沒有實現聯網，參保居民若在異地看病，就需要有足夠的資金進行墊付，如因病情需要轉移到異地治療的，還需要由定點醫療機構提出申請，報醫療保險經辦機構審批，方可轉移。在縣級統籌模式下，異地就醫程序的復雜繁瑣，將給參保居民的就醫診療帶來諸多不便。(三)制度運行與其它醫療保障制度之間未實現有效銜接
當前我國醫療保障體系包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度、社會醫療救助制度。雖然這四種制度是根據不同人群設計的，具有較強的針對性，但是它們之間又存在交叉，而制度的分割運行使得各險種政策不一，籌資水平和享受待遇呈現差異，彼此間缺乏有效銜接，參保者在區域間正常流動與醫保管理之間產生矛盾。目前，由於人員社會流動性越來越大，人們工作崗位的變動也越來越越頻繁，一部分人的身份會在短時間內發生多種變化。可是這四項保障制度分屬勞動保障、衛生、民政三個部門，多頭管理，條塊分割，使得一個人因身份改變而想繼續使用同一個賬戶參加其它醫保幾乎是不可能的。(四)制度運行的抗風險能力有限
居民醫保的主要參保群體是學生、少年兒童和城鎮非從業人員，因此，其覆蓋對象普遍存在!四多一少.的狀況，即:老、幼、病、弱多，低收入和無收入者多，零星閑散人員多，文化素質偏低者多，而人口基數和參保人數卻相對較少。這種「四多一少」的狀況反映出居民醫保參保對象的最大特點就是這個群體主要是城鎮的社會弱勢困難群體。這部分群體大多沒有收入來源或收入較低，這就決定了居民醫保的籌資標准也較低。而這部分群體又屬於疾病的高發、多發群體，因此，其醫療費用的支出也較高。此外，由於居民醫保實行自願參保的原則，且其待遇享受模式是繳費一年享受一年的模式，這就導致人們有病參保，無病不參保;有病續保，無病斷保。人口基數和參保人數較少，籌資水平較低，費用支出高，最終導致基金的抗風險能力和支撐能力較弱。(五)社區衛生服務平台建設滯後
社區衛生服務是融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務功能為一體的成本低、效果好的綜合性醫療衛生服務，是城鎮居民獲得基本醫療衛生服務的最佳途徑。因此，居民醫保制度也從制度上加大了對社區衛生服務機構的傾斜力度，鼓勵參保居民!小病進社區，大病上醫院.。例如..安陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法規定，參保居民的住院起付標准為:三級定點醫療機構600元，二級定點醫療機構400元，一級定點醫療機構300元，社區衛生服務機構200元。統籌基金的支付比例為:三級定點醫療機構，統籌基金支付50%;二級定點醫療機構，統籌基金支付60%；一級定點醫療機構，統籌基金支付65%；社區衛生服務機構，統籌基金支付75%。然而，現時的社區衛生服務機構所能提供的醫療服務項目還非常有限，配備的醫生的專業性還不強，距!全科.服務還有較大的差距，社區衛生服務資源的有限性，限制了人們進社區就醫診療的意願，造成參保居民不論大小病都進大醫院的局面。

❼ 城鄉居民基本醫保制度是什麼時候開始實施的

《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》要求，明確工作進度和責任分工。各專省（區、屬市）要於2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要於2016年12月底前出台具體實施方案。

❽ 醫務科醫保內控管理辦法

醫務科醫保內控的管理辦法就是按照科學的管理方式。