醫保的內控

A. 什麼是內部控制

內部控制：是在一定的環境下，單位為了提高經營效率、充分有效地獲得和使用各種資源，達到既定管理目標，而在單位內部實施的各種制約和調節的組織、計劃、程序和方法。

控制要素：

企業建立與實施有效的內部控制，應當包括下列要素 ：

（一）內部環境。內部環境是企業實施內部控制的基礎，一般包括治理結構、機構設置及權責分配、內部審計、人力資源政策、企業文化等。

（二）風險評估。風險評估是企業及時識別、系統分析經營活動中與實現內部控制目標相關的風險，合理確定風險應對策略。

（三）控制活動。控制活動是企業根據風險評估結果，採用相應的控制措施，將風險控制在可承受度之內。

（四）信息與溝通。信息與溝通是企業及時、准確地收集、傳遞與內部控制相關的信息，確保信息在企業內部、企業與外部之間進行有效溝通。

（五）內部監督。內部監督是企業對內部控制建立與實施情況進行監督檢查，評價內部控制的有效性，發現內部控制缺陷，應當及時加以改進。

(1)醫保的內控擴展閱讀：

內部控制原則：

企業建立與實施內部控制，應當遵循下列原則 ：

（一）全面性原則。內部控制應當貫穿決策、執行和監督全過程，覆蓋企業及其所屬單位的各種業務和事項。

（二）重要性原則。內部控制應當在全面控制的基礎上，關注重要業務事項和高風險領域。

（三）制衡性原則。內部控制應當在治理結構、機構設置及權責分配、業務流程等方面形成相互制約、相互監督，同時兼顧運營效率。

（四）適應性原則。內部控制應當與企業經營規模、業務范圍、競爭狀況和風險水平等相適應，並隨著情況的變化及時加以調整。

（五）成本效益原則。內部控制應當權衡實施成本與預期效益，以適當的成本實現有效控制。

B. 有誰知：口腔門診醫療保險內部管理規章制度

不報，只有住院才能報銷。
有醫療卡的，醫療卡里有錢，便於門診看病或定點醫院拿葯，只要醫療卡里的錢夠用就可以。

C. 什麼是內部控制制度

內部控制制度是單位內部建立的使各項業務活動互相聯系、互相制約的措施、方法和規程，是現代化企業管理的產物。
內部控制制度包括的基本要素：
明確合理的職責分工制度。
嚴格的審批檢查制度。
健全的會計制度和企業管理制度。
嚴密的保管保衛制度。
有效的內部審計制度。
勝任的工作人員。
企業在競爭日益激烈的外部環境中，為了增強自身的競爭能力，需不斷改善內部管理，提高工作效率、提高產品質量。

D. 新的醫療保險政策解讀

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

2017醫保新政策
國務院近日發布《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出整合城鎮居民醫保和新農合，將適當提高個人繳費比重。農民工和靈活就業人員將參加職工基本醫療保險。這份意見中提到了哪些實用信息?小編為你梳理了諸多干貨，趕緊來看看吧!
1、覆蓋哪些人群?
城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。
2、將提高個人繳費比重。
現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標准差距較大的地區，可採取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。
逐步建立個人繳費標准與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
3、如何籌資?
堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
4、籌資標准如何確定?
各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標准。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標准差距較大的地區，可採取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。
5、保障待遇如何均衡?
遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標准。城鄉居民醫保基金主要用於支付參保人員發生的住院和門診醫葯費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
6、住院後，醫保可以支付多少?
城鄉居民醫保基金主要用於支付參保人員發生的住院和門診醫葯費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
7、醫保基金如何管理?
城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行「收支兩條線」管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防範基金風險，提高使用效率。
8、明確醫保葯品和醫療服務支付范圍。
遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。同時，完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。
9、醫保支付方式有哪些
系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及葯品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標准，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。
通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。
10、何時開始實施
各省(區、市)要於2017年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要於2017年12月底前出台具體實施方案。
17省實現全民醫保人社統一管理
《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》印發以來，河北、湖北、內蒙古、江西、新疆、北京、湖南、廣西等8省(自治區、直轄市)先後正式出台文件，對本省整合城鄉居民醫保制度作出規劃部署，如期完成了國務院對整合制度工作提出的上半年任務要求。
以上8省從理順體制、整合制度、提升效能「三位一體」整體考慮，對整合制度工作全面推進作出規劃部署。一是明確提出將衛生計生部門承擔的新農合管理職能及人社部門管理的城鎮居民醫保管理職能合並，統一由人社部門管理。二是按照國務院文件「六統一」要求，對通過整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，全面建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出要求。三是對明確整合工作任務分工以及推進時間表、路線圖，同時還對確保整合工作平穩有序推進提出具體要求。
截至目前，全國32個省區市(含兵團)中，河北、湖北、內蒙古、江西、新疆、北京、湖南、廣西8省已出台整合方案，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、寧夏、青海、兵團9省在國務院文件發布前已全面實現制度整合，以上17個省均突破醫療保險城鄉分割的體制機制障礙，明確將整合後統一的城鄉居民基本醫療保險制度劃歸人社部門管理，實現了全民基本醫療保險制度乃至整個社會保險制度的統一管理，這充分說明地方黨委政府對統一醫保管理體制的高度共識，對中國特色的社會保障體系的深刻認識。
從地方實踐看，制度整合成效顯著：一是群眾普遍得實惠，改革獲得感增強。各地在實踐中採取「繳費就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄」的思路，居民醫保制度的公平性顯著增強，特別是農村居民醫療服務利用水平與保障水平均有普遍提高。二是提升了公共服務效能，降低了行政成本。依託社會保險公共服務體系，實現了參保登記、基金征繳、權益記錄、待遇支付等一體化管理服務，避免了重復投入、多頭建設，減少了重復參保、重復補貼。僅山東省整合就剔除重復參保250萬人，當年節約財政重復補助資金8億多元。三是增強了醫保基金的互助共濟能力，有利於發揮醫保對醫改的基礎性作用。各地注重發揮社會醫療保險制度規律，促進醫保對醫療服務的外部激勵制約，為三醫聯動改革提供了堅實基礎。
中國現行的基本醫療保險制度
(1)城鎮職工基本醫療保險。是根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度，實行屬地管理，基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合。
(2)城鎮居民基本醫療保險。是以沒參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和無業城鎮居民為主要參保對象的醫療保險制度;城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助;
(3)新型農村合作醫療。是由政府組織、引導和支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
國務院解讀整合城鄉居民基本醫保
一、為什麼要整合城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度?
2003年與2007年，我國針對農村人口、城鎮非就業人口分別建立了新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)制度。制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提高，制度運行持續平穩，對於健全全民基本醫保體系、滿足群眾基本醫療保障需求、提高人民群眾健康水平發揮了重要作用。
近年來，隨著經濟社會快速發展，兩項制度城鄉分割的負面作用開始顯現，存在著重復參保、重復投入、待遇不夠等問題。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，黨中央、國務院明確提出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度。
二、目前地方探索整合城鄉居民醫保制度工作進展如何?實施效果如何?
目前，部分省份、市、縣實現了城鄉居民醫保制度的整合。各地一般按照「先歸口、後整合」的路徑理順行政管理體制，按照「籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄」的原則統一政策，採取「一制多檔、籌資與待遇相銜接」的方式逐步過渡，建立起統一城鄉的居民基本醫療保險制度。整合經辦管理資源，實行一體化經辦服務。通過完善醫保信息管理系統，提升信息化管理水平。妥善處理特殊問題，做好制度銜接和實現平穩過渡。
總體來看，地方的探索為全國范圍內整合城鄉居民醫保制度提供了有益借鑒。部分地區的整合取得了初步成效，擴大了基金的抗風險能力，一定程度上避免了重復參保、重復補貼、重復建設。但由於缺乏頂層設計和系統推動，醫保制度與醫療服務體系協同發展有待進一步加強，醫保制度的籌資公平性有待進一步改進。
三、當前，中央決定全面推進城鄉居民醫保制度整合的重大意義是什麼?
整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民醫保制度，是推進醫葯衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。建立城鄉居民醫保制度，有利於推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。
四、全面推進整合城鄉居民醫保制度的總體思路是什麼?如何把握基本原則?
總體思路是從政策入手，先易後難、循序漸進，「統一制度、整合政策、均衡水平、完善機制、提升服務」。突出整合制度政策，實行「六統一」;突出理順管理體制，整合經辦機構，提供城鄉一體化經辦服務;突出提升服務效能，實現逐步過渡和平穩並軌，建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度。
基本原則：一是統籌規劃、協調發展。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，突出「醫保、醫療、醫葯」三醫聯動，加強制度銜接。二是立足基本、保障公平。立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮並逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇。三是因地制宜、有序推進。加強整合前後的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保基金安全和制度運行平穩。四是創新機制、提升效能。堅持管辦分開，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革。充分發揮市場機製作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。
五、在整合城鄉居民醫保制度過程中如何實行「六統一」?
從政策入手整合城鄉居民醫保制度，重點是要整合其籌資和待遇保障政策。在研究比對原有兩項制度差異並總結各地實踐經驗的基礎上，提出了「六統一」的政策整合要求。
一要統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保覆蓋除城鎮就業人口以外的其他城鄉居民。允許參加職工醫保有困難的農民工和靈活就業人員選擇參加城鄉居民醫保。
二要統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標准，完善籌資動態調整機制，改善籌資分擔結構。城鎮居民醫保和新農合個人繳費標准差距較大地區可採取差別繳費的辦法逐步過渡。逐步建立個人繳費標准與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。
三要統一保障待遇。逐步統一保障范圍和支付標准，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前後特殊保障政策的銜接，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
四要統一醫保目錄。各省根據國家有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保葯品和醫療服務項目目錄。
五要統一定點管理。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，健全考評機制，實行動態准入退出。對社會辦醫採取一視同仁的政策。
六要統一基金管理。執行統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，強化內控管理、外部監督制度，推進付費總額控制，健全基金運行風險預警機制，合理控制基金結余，防範基金風險，提高使用效率。

E. 醫務科醫保內控管理辦法

醫務科醫保內控的管理辦法就是按照科學的管理方式。

F. 醫療機構財務會計內部控制規定的第十二章　監督檢查

第八十條建立財務會計內部控制監督檢查制度。由內部審計機構或者指定專職內人員具體容負責財務會計內部財務控制制度執行情況的監督檢查,確保財務會計內部控制制度的有效執行。
第八十一條醫療機構可聘請中介機構或相關專業人員對本單位財務會計內部控制制度的建立健全及實施進行評價,並對財務會計內部控制中的重大缺陷提出書面報告。對發現的問題和薄弱環節,要採取有效措施,改進和完善內部控制制度。
第八十二條衛生行政主管部門要對所屬及本地區醫療機構財務會計內部控制制度的建立和執行情況進行監督檢查。
第八十三條建立財務會計內部控制制度的問責制度和責任追究制度。
(一)醫療機構不按本規定要求制定本單位財務會計內部控制制度的,要限期整改;
(二)醫療機構違反財務會計內部控制制度規定,未造成嚴重後果的,要限期糾正,並對相關責任人予以通報批評;
(三)醫療機構違反財務會計內部控制制度規定,造成嚴重後果的,追究單位負責人的行政責任;對違反財經法規的,按照《財政違法行為處罰處分條例》給予處理、處罰;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

G. 內控和內審的區別

內控和內審的區別如下：

1、概念不同

內控是內部控制的簡稱，指一般公司企業內部的控制運作。內部會計控制是指單位為了提高會計信息質量，保護資產的安全、完整，確保有關法律法規和規章制度的貫徹執行等而制定和實施的一系列控制方法、措施和程序。

內審是內部審計的簡稱，內部審計之父索耶關於內部審計的定義是：對組織中各類業務和控制進行獨立評價，以確定是否遵循公認的方針和程序，是否符合規定和標准，是否有效和經濟地使用了資源，是否在實現組織目標。

2、范圍不同

內審以財務報告內部控制為主。內審的范圍，直接決定著審計的質量、成本和責任，決定著審計的可行性。但是以整個內控作為內審的范圍，既不明確，也不好把握，容易產生審計風險，審計的可行性會有問題。

3、性質不同

內審是企業外部對企業的內控，是會計師事務所對企業內部控制的有效性進行的審計，是一種獨立的鑒證業務。內控是企業內部管理層對企業的內控評價，通常情況，授權內審機構對企業內控進行評價，是一種相對獨立的服務業務。

4、責任主體不同

在實施審計工作的基礎上對內部控制的有效性發表審計意見，是注冊會計師的責任。企業內部控制責任是由企業承擔的，而內部控制審計責任是由注冊會計師承擔的。兩種責任的分離決定了企業和注冊會計師在分別實施內褲和內審的時候必須按照不同的規則獨立完成，兩者之間不能相互替代和免除。

(7)醫保的內控擴展閱讀：

內控的管理局限

1、人為過失。執行內控制度的人在決策過程中因在一定的時間內、基於所掌握的信息以及所受到的壓力，作出在事後看來沒有產生理想結果的判斷。

2、內部控制體系設計中的缺陷。制度是人執行的，在執行的過程中因制度設計的缺陷以及執行的人員培訓問題會造成錯誤。

3、 管理層凌駕內部控制體系。出於個人利益或虛誇主體的財務狀況或合規情況等不法企圖，而拒絕執行既定的政策或程序。

4、 員工串通或舞弊。

5、 建立控制的相關成本與效益比較。