醫保基金第三方監管要求

Ⅰ 如何加強醫療保險基金的堅督管理

城鎮職工醫療保險 ， 新型農村合作醫療 ，城鎮居民基本醫療保險和城鄉醫療救助 如何加強各制度之間銜接？ (一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎 政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變「以葯養醫」的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對於政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用於醫療保險參保人員的服務上面。對於職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對於農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標准，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。 (二)醫保、醫療、醫葯「三改聯動」。創造醫療保障制度實施的良好環境 醫療、醫保和醫葯是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫葯在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭並進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院「以葯養醫」的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫葯生產和流通環節中的問題，扭轉葯品虛高定價的局面。最後，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現「用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要」的醫療制度改革目標。 (三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系 社區衛生醫療服務具有「預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育」六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，並鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。 (四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證 醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對於醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售葯店的准入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、葯店簽訂合同來對其進行規范化管理。對於需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對於社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，並嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，並接受公眾的查詢和社會監督。 (五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系 為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對於社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬於基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不徵收個人所得稅等。

Ⅱ 關於城市居民基本醫療保險中的第三方責任

不是個人要求不要求第三方賠償，應該由第三方支付，第三方無力支付或不支付，也需要相關證明材料，醫保才能先行支付。具體咨詢當地12333.

Ⅲ 醫療保險基金為何要實行統一籌集、使用和管理的制度

這主要是實現社會醫療保險互助共濟的需要。統籌的概念主要不在於管理的層次，而是基版金調劑的范圍。原權有公費勞保醫療制度所以不能運行，主要的問題一是單位管理，調劑范圍過小；二是自籌資金，沒有穩定基金來源；三是保障待遇不一，起不到公平互濟作用。既然實現社會保險，就必須保證基本的統籌層次和調劑范圍。當前在確定統籌層次和調劑范圍時，一方面要照顧現有醫療消費水平的差異性，不能共濟力度過大，另一方面要考慮管理的能力，不能管理跨度過大。在醫療保險制度改革的起步階段，確定市縣統籌，已經充分照顧了差異性和管理能力，基本醫療保險基金就應該在統籌地區內實行統一籌集、使用和管理，否則分塊運作，既不利於共濟，也不利於管理，更不利於方便職工就近就醫。

Ⅳ 什麼是基本醫療保險統籌基金起付標准

統籌基金起付標准就是通常所說的「門檻」，是指統籌基金支付之前，按規定必須先由個人負擔一定數額的醫療費用。只有超過「門檻」的費用，才能由統籌基金按比例支付。

Ⅳ 您對醫保基金監管相關政策措施有哪些意見建議

醫保基金監管政策措施應該有三道關設置，基金的收交，交費資金由誰負責管理和支出審核報批。三是監督與督察相配合。這樣才能保證醫保基金的安全。因為這些錢都是用來看病和救命的，所以國家必須嚴格管控。謝謝！

Ⅵ 騙取醫保基金的如何處理

參保居民弄虛作假，採取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，按規定追回騙取的資金，暫停其醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

Ⅶ 騙取套取醫保資金，數額達到多少構成犯罪

騙取套取醫保資金屬於詐騙數額達到元以上就構成犯罪

根據最高人民法院印發《關於審理詐騙案件具體應用法律的若干問題的解釋》的通知：

個人詐騙公私財物2千元以上的，屬於「數額較大」；個人詐騙公私財物3萬元以上的，屬於「數額巨大」。

個人詐騙公私財物20萬元以上的，屬於詐騙數額特別巨大。

根據《中華人民共和國刑法》

第二百六十六條【詐騙罪】詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，並處或者單處罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，並處罰金;

數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，並處罰金或者沒收財產。本法另有規定的，依照規定。

(7)醫保基金第三方監管要求擴展閱讀

騙公私財物達到上述規定的數額標准，具有下列情形之一的，能夠依照刑法第二百六十六條的規定酌情從嚴懲處:

(一)通過發送簡訊和撥打電話或者利用互聯網、廣播電視、報刊雜志等發布虛假信息，對不特定多數人實施詐騙的;

(二)詐騙救災和搶險、防汛、優撫、扶貧、移民、救濟、醫療款物的;

(三)以賑災募捐名義實施詐騙的;

(四)詐騙殘疾人、老年人或者喪失勞動能力人的財物的;

(五)造成被害人自殺、精神失常或者其他嚴重後果的。