醫保醫療監管

1. 如何加強對民營醫療機構的醫保監管

各醫療機構（包含民營）都有醫保駐點，隨時進行各種監管。

2. 醫保屬於哪個部門管的

醫療保險屬於勞動與社會保障局的社保中心主管。

醫療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。

醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。

中國職工的醫療費用由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業負擔，避免浪費。發生保險責任事故需要進行治療是按比例付保險金。

醫療保險報銷比例(以重慶為例)：

1、門、急診醫療費用：在職職工年度內(1月1日~12月31日)符合基本醫療保險規定范圍的醫療費累計超過2000元以上部分。

2、結算比例：合同期內派遣人員2000元以上部分報銷50%，個人自付50%;在一個年度內累計支付派遣人員門、急診報銷最高數額為2萬元。

3、參保人員要妥善保管好在定點醫院就診的門診醫療單據(含大額以下部分的收據、處方底方等)，作為醫療費用報銷憑證。

4、三種特殊病的門診就醫：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植後服抗排異葯需在門診就醫時，由參保人就醫的二、三級定點醫院開據「疾病診斷證明」，並填寫《醫療保險特殊病種申報審批表》，報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫及取葯僅限在批准就診的定點醫院，不能到定點零售葯店購買。發生的醫療費符合門診特殊病規定范圍的，參照住院進行結算。

5、住院醫療。

醫保繳夠20年，才能享受退休後的醫保報銷。

3. 請問醫保局歸哪個部門管

中華人民共和國國家醫療保障局，國務院直屬機構。

(3)醫保醫療監管擴展閱讀：

2018年3月，根據第專十三屆全國人民代屬表大會第一次會議批準的國務院機構改革方案，組建中華人民共和國國家醫療保障局，作為國務院直屬機構。

2018年5月31日，中華人民共和國國家醫療保障局正式掛牌。

國家醫療保障局的主要職責是，擬定醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障基金，完善國家異地就醫管理和費用結算平台，組織制定和調整葯品、醫療服務價格和收費標准，制定葯品和一用耗材的招標采購政策並監督實施，監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關服務行業和醫療費用等。

4. 醫療保險管理中心是什麼單位

醫療保險管理中心是事業單位。

主要業務如下：

1、負責受理基本醫療保險、工傷保險、生育回保險和離休幹部答醫葯費統籌基金的核定、支付、管理以及其它日常事務。

2、為參加基本醫療保險、工傷保險和生育保險的用人單位、職工、離休幹部提供相應的管理服務。

(4)醫保醫療監管擴展閱讀：

《社會保險法》第二十八條規定，符合基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

根據我國基本醫療保險待遇支付的基本要求，參保人到醫療保險機構報銷自己看病就醫發生的醫療費用，一般要符合以下條件：

1、參保人員必須到基本醫療保險的定點醫療機構就醫購葯，或持定點醫院的大夫開具的醫葯處方到社會保險機構確定的定點零售葯店外購葯品。

2、參保人員在看病就醫過程中所發生的醫療費用必須符合基本醫療保險保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的范圍和給付標准，才能由基本醫療保險基金按規定予以支付。

3、參保人員符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用中，在社會醫療統籌基金起付標准以上與最高支付限額以下的費用部分，由社會醫療統籌基金統一比例支付。

參考資料來源：太原市醫療保險管理服務中心-單位概況

5. 醫保局是什麼性質的單位

醫保局的單位性質是國家行政機關，隸屬於當地人力資源和社會保障局。

醫保局的專主要職責：屬

1.負責受理基本醫療保險、工傷保險、生育保險和離休幹部醫葯費統籌基金的核定、支付、管理以及其它日常事務，

2.為參加基本醫療保險、工傷保險和生育保險的用人單位、職工、離休幹部提供相應的管理服務。

6. 醫療保險處和醫保中心有什麼不同，各自的職能是什麼

一、機構分類不同

1、醫療保險處機構分為政府機構型、獨立經營型和中間型；

2、醫保中心分為生育保險科、業務管理科、稽核科、大額保險辦公室、醫療服務科、慢性病管理科、醫療管理科、基金征繳科、信息管理科、計劃財務科和綜合科。

二、機構性質不同

1、醫療保險處從總體上講是一種社會公益事業，而不是一種商業性的經濟活動。因而，作為具體承辦這一業務的醫療保險機構，不同於一般的營利性商業保險公司，它是一種非營利機構，在我國也稱為事業性機構。

2、醫保中心的單位性質是國家行政機關，隸屬於當地人力資源和社會保障局。

三、各自的職能

1、醫療保險處的職能

由於醫療保險活動是一種專業性很強的活動，在政府制定有關政策法規和計劃時，需要有醫療保險機構的參與。醫療保險機構根據自身掌握的第一手資料，主動為政府制定醫療保險政策法規和計劃提供合理依據和建議，也是保證有效開展醫療保險業務的前提。

2、醫保中心的職能

（1）協調辦理單位行政事務，確保工作有序運轉。

（2）負責有關文件、總結、報告和領導講話等綜合文稿的起草工作。

（3）負責公文歸檔、保管、調閱等工作。

（4）負責來文簽收、擬辦、傳閱、催辦、督察落實工作。

（5）負責信息的採集、編寫、報送和反饋工作。

（6）負責人大、政協提案的辦理和省政府督辦事項的落實工作。

（7）負責會務組織、日常接待及相關活動的聯絡、協調工作。

(6)醫保醫療監管擴展閱讀:

機構分類

根據醫療保險機構獨立經營程度的高低，大體可以分為三類:

1、政府機構型

這類醫療保險機構的運行基本按政府計劃規定行事，主要目標是保證政府計劃的落實，少有獨立經營的餘地，可以視為政府的派出機構。

其機構成員類似於國家公務員，經營活動幾乎沒有風險，經營效果主要依賴於行政管理水平。這類醫療保險機構在各國醫療保險機構中較少見到，只見於加拿大等國。

2、獨立經營型

這類醫療保險機構在經營方面基本獨立，包括組織人事、財務安排、經營決策等都可自行決定，只是在總體上按照政府有關醫療保險的法規行事，並接受國家有關部門的監督。

這類醫療保險機構在財務經營方面自負盈虧，可以發展，也可能倒閉。商業保險公司經辦的醫療保險多屬此類。這類醫療保險機構也不普遍，可見於美國、荷蘭等國。

3、中間型

世界多數國家的醫療保險機構屬此類型。這類機構一方面接受政府統一的計劃安排，另一方面又有相對獨立的經營權，如在決定保險范圍、保險費率和經營方式方面擁有一定程度的自主權。

因此，這種類型的醫療保險機構既可在實施醫療保險過程中保證社會公益性，又可通過保險機構間的競爭保持較好的效率和效益，是一種較為合理的機構形式。

7. 在高價收葯、醫保卡劃現金等存在情況下，如何加強對醫療被保險方的監督與管理

一要抓基本醫療保來險基金的自財政管理。基本醫療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用；二要抓社會保險經辦機構內部管理。要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；三要抓基本醫療保險基金的安全和完整。社會保險經辦機構的事業經費不能從基金中提取，要由各級財政預算解決；四要抓基本醫療保險的行政監督和審計。各級勞動和社會保障部門及財政部門要加強對基金的監管，審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計；五要抓基本醫療保險基金的社會監督。統籌地區要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強社會監督。

8. 什麼是醫療保險監督

醫療保險監督是醫療保險管理的重要組成部分，也是醫療保險管理過程中不可缺少的環節。醫療保險監督是指享有監督權的監督主體，通過法定的方式，依據法定的程序對醫療保險系統中各方的行為進行監督和控制的綜合管理過程。具體說，是國家政府有關部門及醫療保險監管機構依法對國家、單位和個人繳納的醫療保險費及醫療保險基金，醫療服務供方和需方行為、參保人及參保單位、醫療保險行政管理機構和經辦機構及醫療保險工作人員等進行監督管理，以確保醫療保險市場的規范運行和保險人的正常經營，保護被保險人利益，促使醫療保險事業健康、有序發展的整個過程。醫療保險監督的對象主要是：定點醫院、定點葯店、參保職工。其中，對定點醫院醫療服務的監督最為關鍵。
轉自網路。

9. 社保局主要通過什麼渠道對醫療機構醫保質量管理進行監管

社保局肯定管不著。醫保局可以通過說話醫保項目。